Kognitive Verhaltenstherapie

Die Verhaltenstherapie orientiert sich von allen Therapierichtungen am stärksten an den Naturwissenschaften. Sie legt großen Wert auf wissenschaftliche Überprüfbarkeit ihrer Theorien und Konzepte. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde die rein subjektive Introspektion (eine Versuchsperson berichtet über ihr Innenleben) erweitert durch den forschungsmethodischen Ansatz des Behaviorismus. Dieser setzte sich zum Ziel, menschliches Erleben und Verhalten experimentell und objektiv zu erforschen und daraus Modelle, Theorien und Konzepte für die Praxis zu entwickeln.

Diese naturwissenschaftliche Weltsicht hat das Menschenbild geprägt. Das sichtbare Verhalten und das diesem zugrunde liegende Denkmuster stehen in der kognitiven Verhaltenstherapie im Mittelpunkt. Der Mensch wird gesehen als ein auf der Basis seiner biologischen Ausstattung von Beginn an lernendes Wesen. Störung ist demnach immer auf etwas im Laufe der Entwicklung falsch Gelerntes zurückzuführen. Die Interventionsstrategien in der Therapie zielen deshalb vom Prinzip her darauf ab, die »Lernfehler« zu korrigieren und neue, brauchbarere, für das Leben hilfreichere Muster des Erlebens und Verhaltens zu erlernen.

Da menschliches Verhalten und Erleben ausgesprochen komplex ist und permanent komplizierte Wechselwirkungen im Innenleben sowie mit der Außenwelt stattfinden, kommt Verhaltenstherapie letztendlich jedoch mit der Anwendung von Lerntheorien allein nicht aus.

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Entwicklung der Verhaltenstherapie

Anders als in der Psychoanalyse gibt es bei der Entstehung der Verhaltenstherapie nicht einen »Erfinder« wie Sigmund Freud, sondern viele »Entdecker«. Auf der Basis von Iwan Pawlows (1849–1936) Arbeiten zum »bedingten Reflex« und dem Modell vom »klassischen Konditionieren«, entwickelte John Watson (1878–1958) den Behaviorismus. Andere Forscher, wie der Amerikaner Edward L. Thorndike, haben mit ihrer Grundlagenforschung in der Tierpsychologie erheblich zur Weiterentwicklung beigetragen. Verhalten wird von Behavioristen als eine Kette von Reiz-Reaktionsmustern (Clark L. Hull) gesehen, die nach einem festgelegten Grundmuster ablaufen.Durch gezielte Verstärkung (Belohnung) steigt die Wahrscheinlichkeit, eine erwünschte Reaktion zu erhalten (Joseph Wolpe, Burrhus F. Skinner).

Die lerntheoretischen Konzepte wurden im Laufe der Zeit immer komplexer und berücksichtigten mehr und mehr die nicht unmittelbar sichtbaren Prozesse des menschlichen Denkens, Fühlens, Bewertens und Steuerns, so dass die moderne Verhaltenstherapie fast nur noch in Kombination mit kognitionspsychologischen Methoden angewendet wird. Diese Entwicklung hat zu der Bezeichnung »kognitive Verhaltenstherapie« geführt.

Ein wichtiges Konzept ist dabei das Lernen am Modell (Albert Bandura). Menschen sind in der Lage, etwas durch reine Beobachtung zu lernen, ohne es selber auszuführen. Besonders komplexe Erlebens- und Verhaltensmuster werden auf diesem Weg erworben oder verändert. Ein weiterer Schritt war die Entwicklung des Konzepts des verdeckten Konditionierens (Joseph Cautela). Es besagt, dass Problemverhalten allein durch die Imagination von Belohnung oder Bestrafung in der Vorstellung verändert werden kann.

Die inneren kognitiven und emotionalen Prozesse rücken seit ca. 1950 immer mehr in den Mittelpunkt der Verhaltenstherapie. Wissenschaftler und Praktiker wie Albert Ellis, Donald Meichen baum oder Aron T. Beck haben die therapeutische Landschaft maßgeblich geprägt. Den verschiedenen Praxismodellen gemeinsam ist die Erkenntnis, dass menschliches Erleben und Handeln von einem gedanklichen inneren Dialog begleitet wird. Diese gedanklichen Selbstgespräche werden gespeist von den Wertvorstellungen, Bewertungen und Einstellungen des Individuums.Je nachdem, wie ein Ereignis aufgrund der gelernten kognitiven Muster bewertet wird, kommt es zu positiven oder negativen Gefühlen.

Bei der Veränderung dieser Bewertungen kann nun der therapeutische Prozess ansetzen. Aaron Beck hat z. B. typische Denkfehler von depressiven Menschen herausgearbeitet, die im Laufe der Therapie beobachtet, zugeordnet, neu bewertet und verändert werden können. Die Verhaltenstherapie öffnet sich zunehmend auch anderen Methoden. Die Hypnotherapie findet immer häufiger Eingang in die therapeutische Praxis.

Mit dem Ansteigen von Klienten mit Essstörungen hat sich gezeigt, dass gerade für diese Menschen der Einsatz von körpertherapeutischen Verfahren hilfreich sein kann. Auch dafür zeigen sich viele Verhaltenstherapeuten in der Praxis offen. Die Diskussion der letzten Jahre um die übergreifenden Wirkfaktoren aller Therapierichtungen hat gezeigt, dass Offenheit gegenüber Elementen anderer Therapieschulen auf der Basis eines klaren Therapiekonzeptes für die Klienten sehr nützlich sein kann.

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Die Beziehungsgestaltung

Gegen Ende des 20. Jahrhunderts wurde dem »Selbstmanagement « eine immer größere Bedeutung zugeschrieben, damit ist die Unterbrechung von wenig hilfreichen Automatismen und der Erwerb von neuen Erlebens- und Verhaltensmuster durch selbst gesteuerte und selbst verantwortete Veränderungsstrategien gemeint. Die Klientin wird mit Unterstützung der Therapeutin zur Expertin für Modifikation des eigenen Erlebens und Verhaltens. Zunehmend häufiger fallen auch die Begriffe »Lösungs- und Ressourcenorientierung«.

Ansatzpunkte für die Veränderung eines Verhaltensmusters sind die Fähigkeiten und Fertigkeiten der Klienten. Eine Analyse der bestehenden Kompetenzen und ihre Nutzung für die Lösung auftretender Probleme ist ein Basisangebot jeder Verhaltenstherapie.

In der Psychoanalyse spielt die Beziehung zwischen Therapeuten und Klienten als Aktionsfeld für die Bearbeitung von Problemen eine wichtige Rolle. Die Verhaltenstherapie hat diesem Aspekt lange wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Dies hat sich in den letzen Jahren geändert. Therapie ist mehr als die Anwendung wissenschaftlich geprüfter Techniken. Die Beteiligten können sich als Personen mit ihren jeweiligen Eigenschaften nicht heraushalten.Es gibt keine objektive unpersönliche Kommunikation und schon gar keine solche Therapie.

In der Verhaltenstherapie wird das Thema Beziehung weniger von der psychodynamischen Seite mit Begriffen wie »Übertragung « und »Gegenübertragung«, »Projektion« usw. beschrieben, sondern eher aus der Perspektive von Kommunikation. Auf welche Weise treten Therapeutin und Klientin miteinander ins Gespräch? Welche verbalen und nichtverbalen Appelle oder Botschaften sendet die Klientin an die Therapeutin? »Rette mich, ich bin schwach!«?

Untersuchungen zeigen immer wieder, dass die Therapie dann erfolgversprechend ist, wenn die »Chemie stimmt«. Das allein reicht natürlich nicht. Therapeuten haben die Aufgabe, die Beziehung so zu gestalten, dass sie hilfreich für die Betroffenen ist. Den »Rette-mich-Appell« auf Dauer anzunehmen, würde bedeuten, die Klienten schwach zu halten. Das kann nicht das Ziel sein. Die Selbstreflexion der Therapeuten über das jeweilige gegenseitige Beziehungsangebot muss also den Therapieprozess immer begleiten.

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Einige Prinzipien der Verhaltenstherapie

Menschen lernen ihr Leben lang. Manche haben durch schwierige Bedingungen Verhaltens- und Erlebensmuster entwickelt, mit denen sie sehr unglücklich sind oder den Alltag nicht meistern können. Therapie besteht darin, untaugliche Muster zu löschen und neue, brauchbarere Muster aufzubauen. In der Verhaltenstherapie wird großer Wert auf eine Analyse der bestehenden Probleme und eine entsprechende Diagnose gelegt. Mit Hilfe von verschiedenen Modellen wird ein genaues Bild über die Entstehungsbedingungen, die auslösenden und aufrechterhaltenden Mechanismen des Problems erarbeitet.

Dabei wird eine konkrete Problemsituation mit den entsprechenden Gedanken, Gefühlen, Körperabläufen, Reaktionsmustern und den daraus resultierenden Konsequenzen genau beschrieben. Wo ist das Problem wie entstanden, wann tritt es unter welchen Bedingungen wieder auf? Welche Gedanken und Gefühle werden dabei ausgelöst, welche Folgen ergeben sich daraus? Wie genau funktionieren z. B. depressive Denkmuster? Wie sieht das konkrete Ziel der Veränderung aus? Was kann in kleinen Schritten anstelle des Problemverhaltens gesetzt werden?

Gemeinsam werden Strategien für den Alltag erarbeitet. Veränderung findet hauptsächlich zwischen den Sitzungen statt. Der Klient oder die Klientin ist selber dafür verantwortlich, Ziele zu definieren, erarbeitete Schritte auszuprobieren und zu üben. Die aktive, selbstverantwortliche Rolle steht im Zentrum des Veränderungsmodells der kognitiven Verhaltenstherapie. Bei Traumatisierungen, die in der Kindheit entstanden sind, z.B. bei sexuellem Missbrauch, werden diese Gewalterfahrungen in den Mittelpunkt gestellt und mit unterschiedlichen Methoden bearbeitet.

In der Psychoanalyse stehen die frühkindliche Entwicklung und die Elternbeziehung immer im Mittelpunkt der therapeutischen Sitzung, unabhängig davon, ob ein bestimmtes Trauma in der Kindheit vorliegt. In der Verhaltenstherapie werden vergangene Traumatisierungen nach einem ähnlichen Prinzip bearbeitet wie aktuelle Störungen.

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Ausgewählte Elemente der Verhaltenstherapie

Ein zentrales Element der verhaltenstherapeutischen Praxis stellt z. B. die systematische Desensibilisierung (SD) dar. Die alte Reiterweisheit »Wer vom Pferd fällt, muss gleich wieder aufsteigen « trifft das Grundprinzip, konsequent das zu tun, wovor die Klientin/der Klient am meisten Angst hat. Die systematische Desensibilisierung wird z. B. bei Ängsten, Zwängen, Suchtverhalten und psychosomatischen Störungen eingesetzt. Wenn jemand nach einem Autounfall Angst hat, wieder selbstständig zu fahren, dann ist eine systematische Desensibilisierung sinnvoll. Zentrale Bausteine sind die Erstellung einer Angsthierarchie und die Einübung eines Entspannungsverfahrens (z. B. Autogenes Training oder Progressive Muskelentspannung).

In der Angsthierarchie wird eine schrittweise Annäherung an das gefürchtete Ziel, wieder allein Auto zu fahren, erarbeitet. Ein erster Schritt könnte sein, sich nach Abklingen der Schockphase hinter das Steuer des Autos zu setzen. Langsam wird das Fahrverhalten wieder aufgebaut und in kleinen Schritten geübt. Dies kann in der Vorstellung geschehen und auch in der Realität. Die Muskelentspannung wird der Angst entgegengesetzt.

Eine Variante dieses Grundprinzips stellt die massive Konfrontation (Flooding) dar. Bei dieser Methode setzt sich die Klientin dem angstauslösenden Objekt direkt aus, ohne die Möglichkeit, dem Objekt aus dem Weg zu gehen oder den Versuch abzubrechen.Dies geschieht so lange, bis die Angst von alleine weniger wird. Bei beiden Verfahren ist eine vertrauensvolle und stabile Beziehung zwischen Therapeuten und Klienten unabdingbar. Die Entscheidung, die Konfrontation zu wagen, bleibt immer bei dem Klienten.

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Konkrete Probleme brauchen konkrete Lösungen

Die Verhaltenstherapie bietet Veränderungsmodelle und Methoden, die sich stark an konkreten Problemlagen orientieren. Je früher jemand nach dem Entstehen eines Problems in die Therapie kommt, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es schnell und vollständig gelöst werden kann. Manche Menschen haben ein ganzes Bündel von Problemen, mit denen sie schon sehr lange leben. Manche erleben sich meistens als unglücklich und das in fast allen Lebensbereichen. Hier stellt sich wieder die Frage nach dem Ziel, das mit einer Therapie verfolgt wird.

Möchte sich jemand über einen langen Zeitraum auf eine grundlegende Veränderung seines alltäglichen Lebens und seiner persönlichen Überzeugungen einlassen oder geht es darum, einzelne Problembereiche wie Sexualstörungen, konkrete Ängste, Zwangsverhalten oder Zwangsgedanken, Somatisierungsstörungen oder Suchtverhalten anzugehen? In der Verhaltenstherapie wird das Zentrum der Veränderung im Hier und Jetzt angesiedelt.

Menschen haben konkrete Probleme, für deren Lösung im Alltag eine brauchbare Strategie nötig ist. Je nach Störungsbild wird der Schwerpunkt auf einen bestimmten Ausschnitt im Erlebens- und Verhaltensmuster gelegt. Fast immer ist die Lösung von Problemen und Konflikten mit Veränderungen im Kommunikationsverhalten verbunden. Wichtig ist dabei wieder die konkrete Erarbeitung eines Problemmusters.

Eine Frau mit einer Depression ist vielleicht unter anderem nicht in der Lage, das abendliche Fernsehprogramm in ihrer Familie mitzubestimmen, weil sie Angst vor Konflikten hat. Sie glaubt nicht, dass ihre Wünsche ernst genommen werden oder ihr Eingreifen überhaupt Wirkung zeigen würde. Sie befürchtet eine negative Reaktion ihrer Familie und hat Angst vor Ablehnung. Sie fühlt sich isoliert, ausgeliefert und hilflos. Sie bleibt passiv und entzieht sich damit mehr und mehr die Möglichkeit positiver Erfahrungen, was früher oder später zu Depressionen führen kann.

Dieses Muster wird in der Verhaltenstherapie-Sitzung aufgedeckt und genau beschrieben. Dabei kommt auch zur Sprache, wie das Muster vielleicht in der Kindheit in der Familie entstanden sein könnte, wie es im Erwachsenenleben weiter reproduziert wurde und wie es immer wieder zu Problemen führte.Ein Lösungsmodell wird vorgestellt, konkrete Möglichkeiten, wie die Klientin ihre Wünsche wahrnehmen, äußern und durchsetzen kann, werden schrittweise erarbeitet und vielleicht im Rollenspiel mit der Therapeutin ausprobiert.

Wichtig ist die Umsetzung im Alltag. Die Erfahrungen mit dem Experiment werden besprochen, die Strategien verworfen, verändert oder erweitert. In der Regel kommt es schnell zu neuen Erfahrungen, was sowohl zu einer positiven Verstärkung des neuen Verhaltens führt als auch das Selbstwertgefühl verbessert.

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Aufbau von sozialer Kompetenz

Menschen, die sich in sozialen Situationen – egal welcher Art – unsicher, ängstlich, angespannt oder gehemmt fühlen, haben in der Regel eine sehr viel niedrigere Lebensqualität, weil sie sich an vielen gesellschaftlichen Ereignissen nicht beteiligen oder gar sozial völlig isoliert leben. Dieser Zustand kann so beeinträchtigend sein, dass er die Qualität einer Krankheit bekommt. Betroffene nehmen z. B. nicht an Fortbildungen teil, gehen nicht auf Feste und vermeiden Gespräche mit Verkäuferinnen. Im Laufe der Zeit werden immer mehr Lebensbereiche betroffen und die Angst erscheint immer unüberwindbarer.

Ein Training zum Aufbau von sozialen Kompetenzen, entweder in der Einzeltherapie oder auch in einer Therapiegruppe, kann Abhilfe schaffen. Eine genaue Analyse des Problemverhaltens stellt auch hier wieder den ersten Schritt dar. Die Frage, wie und wann die soziale Angst entstanden sein könnte, spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Je nachdem werden unterschiedliche Methoden zum Einsatz kommen.

Vielleicht ist auch eine Traumabearbeitung erforderlich, weil eine sehr einschneidende und bedrohliche Situation die Ängste ausgelöst hat. Genauso können viele banale negative Erfahrungen in großer Angst vor Kontakten kumulieren. In jedem Fall müssen die kognitiven Pläne, die Denkmuster, die hinter der sozialen Unsicherheit stehen, wie z.B. die Angst, Fehler zu machen oder vor anderen schlecht da zu stehen, herausgearbeitet und durch alternative Modelle ersetzt werden.

Soziale Kompetenzprobleme müssen aber nicht zwangsläufig etwas mit Ängsten zu tun haben. Auch ein sehr dominantes Verhalten, das andere Menschen abschreckt, deutet auf einen Mangel an sozialen Kompetenzen hin. Bei aggressiven Verhaltensmustern, Neigung zu Gewalttätigkeiten oder Ausbeutung anderer Menschen spielt neben vielen anderen Aspekten ebenfalls fehlende soziale Kompetenz eine große Rolle.

In der Regel definieren sich die konkreten Ziele eines sozialen Kompetenztrainings durch den Wunsch der Klienten, wie sie sich in ihrem sozialen Umfeld bewegen möchten. Danach werden Schritte zur Zielerreichung anhand ganz konkreter Situationen festgelegt.

Vielleicht wird das gewünschte Verhaltensmuster in der Fantasie durchgegangen, die auftretenden Gedanken und Gefühle werden besprochen. Es kann hilfreich sein, die Problemsituation mit Lösung als Rollenspiel in der Therapiesitzung zu inszenieren. Je nach Bedarf wird das Verhaltensexperiment im konkreten Alltag vorbereitet. Zum Schluss kommt der Tag X, an dem z. B. die Klientin von der Nachbarin ihren Wohnungsschlüssel zurückfordert, den diese nach dem Urlaub nicht zurückgegeben hat. Oder die Klientin nimmt endlich an dem Fortbildungsseminar teil, das für ihr berufliches Fortkommen wichtig ist.

Soziale Kompetenz hat etwas mit Abgrenzung, Durchsetzung und Kommunikation zu tun. Die einzelnen Verfahren bieten oft unterschiedliche Ansatzpunkte für sich überschneidende Problemlagen.

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Literatur

  • Margraf, J. (Hrsg.): Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Springer-Verlag, Berlin 2000
  • Reinecker, H.: Lehrbuch der Verhaltenstherapie. DGVT-Verlag, Tübingen 1999
  • Zarbock, Gerhard: Praxisbuch Verhaltenstherapie. Grundlagen und Anwendungen biografisch-systemischer Verhaltenstherapie. Papst Science Publishers, Lengerich 2008

Internet

  • Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie (DGVT): www.dgvt.de

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Rosemarie Piontek ist niedergelassene Psychologische Psychotherapeutin in einer Gemeinschaftspraxis in Bamberg. Sie ist Mitorganisatorin des Bamberger Instituts für Gender und Gesundheit (BIGG e.V.), tätig als Dozentin und Supervisorin.

Text von Rosemarie Piontek aus: Mut zur Veränderung. Methoden und Möglichkeiten der Psychotherapie. Balance buch + medien verlag, Bonn 2009