Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation

Das Buch gibt einen Überblick über den derzeitigen Forschungsstand und zeigt noch bestehende Hemmnisse und Herausforderungen auf. Grundlegende Strukturänderungen werden angedacht, aber nicht konsequent zu Ende verfolgt und beschrieben. Hier könnte ein Blick über den somatisch orientierten Tellerrand in die Sozialpsychiatrie hilfreich sein.

Die Luft am Arbeitsmarkt wird dünner. Psychische Belastungen und chronische Erkrankungen nehmen zu. Wer einen Arbeitsplatz hat, plagt sich mit Arbeitsverdichtung, Effizienzsteigerung und Verlängerung der Lebensarbeitszeit. Fachkräfte sind Mangelware, die Beschäftigung von älteren Arbeitnehmern gewinnt an Bedeutung. Große Bevölkerungsgruppen sind langfristig vom Arbeitsmarkt ausgeschlossen. Psychische Belastungen und chronische Erkrankungen steigen.

Diese gesellschaftlichen Entwicklungen lassen den Bereich Rehabilitation nicht unberührt. Rehabilitation gewinnt an Bedeutung, um Erwerbsfähigkeit zu sichern. Rehabilitation benötigt neue Konzepte, um schon in der medizinischen Rehabilitation berufliche Belastungen und Perspektiven mit einbeziehen. Die medizinische Rehabilitation als Erholungskur verliert (zumindest auf Leistungsträgerseite) an Akzeptanz und Bedeutung.

Paradigmenwechsel zwischen den Zeilen

Die Herausgeber haben Beiträge aus Rehabilitationswissenschaft, Praxis und Leistungsträgern zusammengetragen, um einen Paradigmenwechsel in der Rehabilitation einzuläuten: die medizinisch-beruflich orien-tierte Rehabilitation.

Beiträge aus den unterschiedlichsten Indikationsbereichen werden vorgestellt: Bereiche wie Orthopädie, Kardiologie oder Dermatologie kommen ebenso zu Wort wie Psychosomatik, Sucht und Psychiatrie – Letzteres allerdings in stark verkürzter Form.

Wie bei so unterschiedlichen Indikationsbereichen und institutionellen Hintergründen zu erwarten, ergibt sich zunächst ein sehr heterogenes Bild.

Es wird Grundlagenwissen vermittelt zum Rehabilitationsbegriff entsprechend der internationalen Klassifikation der WHO (ICF), zu diagnostischen Instrumenten, Therapiemodulen und zu leistungsrechtlichen Grundlagen der Rehabilitation. Nicht alle Beiträge haben einen direkten Bezug zum angekündigten Thema einer beruflich orientierten medizinischen Rehabilitation, als zeitgemäßes Lehrbuch ist es dennoch interessant.

Ansätze eines Paradigmenwechsel sind eher zwischen den Zeilen zu finden.

Grenzen und Hindernisse

Nicht nur beim Rückenschmerz, sondern auch in anderen somatischen Indikationsbereichen werden verstärkt arbeitspsychologische, psychotherapeutische und sozial-pädagogische Kenntnisse und Methoden eingesetzt. Um eine bessere Nachhaltigkeit der Effekte der medizinischen Rehabilitation zu erreichen, entwickelt man in vielen Kliniken individuell ausgerichtete Konzepte. Die Verbindung zum Arbeitsplatz wird durch arbeits- und berufsbezogene Assessments und Sozialberatung hergestellt, therapeutische Zusatzmodule beziehen berufspezifische Belastungen ein. Externe Belastungserprobungen im Betrieb und Nachsorge am Wohnort sollen die medizinische Rehabilitation mit der Arbeits- und Lebensrealität vor Ort vernetzen.

Viele der vorgestellten Konzepte berichten auch von Grenzen und Hindernissen: So passen Erholungserwartungen der Patienten oft nicht zur beruflichen Ausrichtung der medizinischen Rehabilitation, der Kurgedanke ist tief verwurzelt und lässt sich auch mit umfangreichen diagnostischen und therapeutischen Mitteln nicht ohne Weiteres verändern. Zeitliche und personelle Ressourcen der Reha-Kliniken reichen nicht, um gewünschte psychotherapeutische Effekte zu erreichen noch für eine ernst zu nehmenden Vernetzung mit der Arbeitswelt.

Überwiegend stationäre Settings

In vielen Beiträgen bildet aber auch das überwiegend stationäre Setting das Korsett für das, was möglich erscheint. Der Bezug zur individuellen Lebens- und Arbeitswelt der Patienten wird eher durch Zusatzmodule in der Klinik hergestellt, als dass man sich an grundlegend neue Strukturen heranwagt.

Hier hätte man einiges von der Sozialpsychiatrie lernen können. Enthospitalisierung, Gemeindenähe und Vernetzung, ambulante und personenzentrierte Hilfen: der Paradigmenwechsel hat in der Psychiatrie eine langjährige Geschichte.

Umso befremdlicher, dass in diesem umfangreichen Buch ausgerechnet der Rehabilitationsbereich weitgehend fehlt, der – aus sozialpsychiatrischer Tradition kommend- medizinisch-berufliche Rehabilitation seit Jahrzehnten in Deutschland integriert anbietet: die Rehabilitation psychisch kranker Menschen (RPK). Hier bestehen seit Jahrzehnten Erfahrungen mit personenzentrierter, wohnortnaher und komplexer Rehabilitation.

Diese bedauerliche Lücke im Buch mag der fehlenden Evidenzbasis der praktischen RPK -Konzepte geschuldet sein, wie Holger Hoffmann und Dorothea Jäckel in ihrem Beitrag zu recht beklagen. Nach wie vor dominieren psychosomatische Rehabilitationsansätze die deutsche Rehabilitationswissenschaft, wenn von psychischen Störungen die Rede ist.

Evidenzbasierter Blick

Der evidenzbasierte Blick auf die psychiatrische Rehabilitation geht daher in diesem Buch in die USA und in die Schweiz. Holger Hoffmann und Dorothea Jäckel aus Bern stellen in ihrem Beitrag der Rehabilitation schizophrener Störungen Konzepte des »Supported Employment« vor, weiterentwickelt zum »Individual Placement und Support System (IPS) und Berner Job coach Projekt. All diesen Ansätzen ist gemeinsam, dass sie dem Prinzip »first place then train« folgen: die Rehabilitation beginnt ohne Trainingsphase im geschützten Bereich direkt auf Arbeitsplätzen des allgemeinen Arbeitsmarkts mit unterschiedlichen finanziellen Abfederungen (Teilberentung, Arbeitnehmüberlassung, flexiblen Entlohnungssystemen) und einem zeitlich unbefristeten Jobcoach. Verhaltenstherapeutisch-kognitive Programme begleiten den Integrationsprozess. Die Forschungsergebnisse geben den Konzepten recht. Die Integrationsquoten sind übereinstimmend höher als in geschützten Rehabilitationskonzepten.

Das mag den Praktiker nicht allzu überraschen, da die Bedeutung einer realistischen Arbeitsumgebung für Motivation, für Trainingseffekte und Integration vielerorts bekannt ist und in Form von betrieblichen Belastungserprobungen, Praktika und ausgelagerten Werkstattplätze schon genutzt wird. In welchem Verhältnis die Effekte auf das realitätsnahe Milieu, auf den Arbeitnehmerstatus, auf die finanziellen Abfederungen oder die geforderte »Eintrittsselektion« zurückzuführen sind, bleibt in dem Beitrag von Jäckel und Hoffmann noch offen. Hier die Wirkfaktoren des Supported Employments genauer zu untersuchen, bleibt eine wichtige Zukunftsaufgabe.

Ein Buch, das erste Überlegungen und Konzeptentwicklungen für einen Paradigmenwechsel in verschiedenen Indikationsbereichen beschreibt. Es gibt einen Überblick über den derzeitigen Forschungsstand und zeigt noch bestehende Hemmnisse und Herausforderungen auf. Grundlegende Strukturänderungen werden angedacht, aber nicht konsequent zu Ende verfolgt und beschrieben. Hier könnte ein Blick über den somatisch orientierten Tellerrand in die Sozialpsychiatrie hilfreich sein.

Annette Theißing in Sozialpsychiatrische Informationen 1/2010

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Hillert A, Müller-Fahrnow W, Radoschewski FM (Hg.) (2009): Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation - Grundlagen und klinische Praxis. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 423 Seiten, 59,59 Euro