Zwischen Wirkung und Erfahrung – eine Geschichte der Psychopharmaka

Als Psychiater oder Psychiaterin muss man dieses Buch im Grunde gelesen haben. Man muss es lesen, weil es sich tiefschürfend mit dem therapeutischen Grundhandwerkszeug der heutigen Psychiatrie, der Psychopharmakologie, auseinandersetzt. Und hierin zu einem Ergebnis kommt, das dem als gesichert geltenden „Wissen“ über die Wirkungen von Psychopharmaka diametral widerspricht: „Der Patient“, so lautet das zentrale Fazit der Autorin, „[stehe] in der psychiatrischen Praxis einem Wirksamkeitsbegriff gegenüber, der seine #gelebten Psychopharmakaerfahrungen^ nicht (mehr) abbilde.

Das Buch stellt die gekürzte Fassung eines umfangreichen Forschungsprojekts der Psychologin Viola Balz dar, die mittlerweile als Professorin Lehraufträge an der Berliner Charité und der Evangelischen Hochschule Dresden lehrt. Thematisch beschränkt sich das Werk auf die Medikamentengruppe der Neuroleptika und ist dabei historisch angelegt. Die Autorin bezieht sich vornehmlich auf die 1950er-Jahre, als in der BRD die ersten „modernen“ Psychopharmaka zum Einsatz kamen.

Inhaltlich geht es um den schillernden Begriff der „Wirksamkeit“. Und darum, wie Psychopharmaka, als seinerzeitig neue Therapievariante, in die Psychiatrie gekommen sind. Die deutsche Psychiatrie – und vornehmlich auf diese nationale Form bezieht sich Balz – war vor 1950 therapeutisch nur ganz am Rande von Arzneimitteln geprägt. Vorherrschend waren die „somatischen Therapien“. Darunter verstanden die Psychiater Schock- und Krampftherapien wie die Insulinkomatherapie, die Cardiazol-Krampftherapie oder die auch heute noch angewandte Elektroschocktherapie. Diesen wurde von Ärzten damals viel mehr vertraut als pharmakologische Verfahren, deren Effektivität als höchst umstritten galt.

Dennoch weckte schließlich ein neuer Stoff, das Phenothiazinderivat „Chlorpromazin“, das Interesse der klinisch tätigen Psychiater. Der Stoff wurde erstmals 1951 von dem französischen Pharmaunternehmen Rhône-Poulenc synthetisiert und danach seine breitere klinische Erprobung gewagt. Die therapeutische Effektivität des neuen Wirkstoffes war ja noch keineswegs sicher. Wie aber – und damit sind wir bei der zentralen Frage des Buches – kann man „Wirksamkeit“ feststellen?

Prinzipiell gibt es hierzu zwei Wege, welche die Autorin dann in den beiden Hauptteilen ihres Buches aufzeigt: den einen, wo Wirksamkeit als „Zeugenschaft“ definiert wird, und den anderen der „im Experiment“ nachgewiesenen Wirksamkeit, der schließlich die moderne wissenschaftliche Psychiatrie begründen sollte. 

In der Bundesrepublik Deutschland starteten zur Etablierung des Chlorpromazins als schlussendlich „antipsychotisches Medikament“ Versuchsreihen, u.a. an der Heidelberger Psychiatrie. Viola Balz verfolgt in ihrem Buch den Weg der Erprobungen dort für die Anfangsjahre von 1953 bis 1957 anhand von Krankenakten nahezu minutiös.

Fasst man die auf etwa zweihundert Seiten detailliert beschriebenen Forschungsergebnisse zusammen, so muss man ein weitgehendes Ausbleiben (!) der gewünschten Effekte konstatieren. Balz berichtet, „dass ÄrztInnen das Medikament seit 1953 in der Psychiatrie einsetzten, ohne jedoch einen stabilen psychotropen Effekt hervorbringen zu können“.

Dem Problem steigender Absatzzahlen in der Psychiatrie bei gleichzeitig fehlender Wirksamkeitserfassung begegnete das Fachgebiet schließlich mit einer Veränderung des Konzepts von Wirksamkeit: Nicht mehr der „Zeugenschaft“, also den von Ärzten beobachteten Medikamenteneffekten und vor allem den von Patienten geschilderten Erfahrungen bei der Einnahme wollte man nun vertrauen, sondern einem (noch zu schaffenden) „kontrollierten klinischen Versuch“. 

Die „Experimentalisierung“ des Wirksamkeitsbegriffes erfolgte in der BRD ab etwa 1965. Dies nicht ohne Widerstände der hochautoritären deutschen Psychiater, die um ihren Einfluss bangten, sollte ihr bis dato so unangreifbarer „klinischer Eindruck“ durch eine neue Form der Wissensgenerierung ersetzt werden. Genau das aber forderte ein an den Standard des naturwissenschaftlichen Experiments angelehnter Wirksamkeitsbegriff:

Subjektivität – egal, ob vom als unzuverlässig geltenden Patienten kommend oder vom beobachtenden Arzt – sollte in der Versuchsanordnung des Experiments als Störvariable systematisch kontrolliert bzw. eliminiert werden. Nur so hoffte man, die „reine“ Wirkung der verordneten Substanz auf die Krankheit erfassen zu können.

Die vielen Probleme, die sich aus dieser neuen Forschungsrichtung ergaben und die im Teil II des Buches ausführlichst beschrieben werden, können hier nicht nachgezeichnet werden. Lediglich so viel sei berichtet, dass sich über eineinhalb Jahrzehnte ein grundlegender Wandlungsprozess vollzog.

Am Ende stand eine Neufassung der Psychiatrie – ungeachtet zahlreicher kritischer Stimmen auch aus den eigenen Kreisen, die einer „Objektivierung des Psychischen“ und einer „Orientierung am experimentellen Wissen als Maßstab“ heftig widersprachen. Die ehemals phänomenologisch orientierte deutsche Psychopathologie gab sich jetzt „wissenschaftlich“, erklärte die Wirksamkeit von Neuroleptika dank des experimentellen Versuchdesigns schließlich für erwiesen und prägte von nun an die Weiterentwicklung der psychiatrischen Disziplin.

Was war geschehen? Die experimentelle Umorientierung hatte gleichsam eine neue Erkenntnisform geschaffen. Das Wesentliche an dieser Neuerung war, dass das frühere Konzept eines durch Zeugenschaft gewonnenen Wirksamkeitsbegriffs obsolet wurde. Für die Patienten bedeutete das nicht mehr und nicht weniger, als dass ihre bei der Einnahme von Psychopharmaka gemachten Erfahrungen nicht mehr zählten! Wissenschaftlich gesehen waren sie irrelevant und zu vernachlässigen, denn es stand ihnen jetzt das (angeblich) gesicherte und höherwertige „objektive“ Wissen aus der modernen medizinisch-naturwissenschaftlichen Forschung gegenüber.

Die Psychiater selbst hingegen waren in die Position der Mächtigen zurückgekehrt, denn sie waren ja die Experten, die über die wissenschaftlich „bewiesenen“ Effekte der Neuroleptika Bescheid wussten. Der Patient hingegen wurde im Zuge der geschilderten Umstrukturierungen völlig entmachtet; zu einem Objekt reduziert, auf das die wissenschaftlichen Erkenntnisse anzuwenden waren.

Man kann das Buch nun rein historisch lesen und als solches respektvoll in die Ecke stellen. Oder aber man kann sich fragen, was die gewonnenen Erkenntnisse eigentlich für die heutige Psychiatrie bedeuten.

Und einzig und allein an dem letztgenannten Punkt kann man der Autorin dieses großartigen Werkes einen Vorwurf machen: dass sie bis zum Schluss in der Historizität ihres Ansatzes verharrt und ihr eigenes Fazit von dem gewonnenen „paradoxen Wissen“ über Neuroleptika nicht mit kritischen Fragen an die aktuelle Psychiatrie verbindet. Diese aber sind nach den geleisteten historischen Ausgrabungen meines Erachtens nach unumgänglich.

Denn die heutige klinische Psychiatrie – niemand wird das bezweifeln – ist in ihrem therapeutischen Handeln noch immer weitgehend von der Psychopharmakotherapie bestimmt. Sicher, das Fach hat auch sozialpsychiatrische und psychotherapeutische Ansätze integriert; ihren Kern aber macht auch heute die Gabe von Medikamenten aus. Und dies beruht historisch eben auf jenen Fundamenten, die Viola Balz in ihrem Buch freigelegt hat. Nur führen die hier gewonnenen Erkenntnisse zu höchst bedrohlichen Schlussfolgerungen für die heutige Praxis der Psychiatrie. Sie müssen wie folgt lauten:

  • Ein schlussendlicher Wirksamkeitsbeweis für Neuroleptika existiert bis heute nicht. Keinesfalls gibt es ihn, wenn man dafür die Bezeugung durch Patienten zugrunde legt. Aber selbst wenn man dem naturwissenschaftlichen Paradigma des „kontrollierten klinischen Versuchs“ mit seinen heute gängigen Doppelblindstudien im Placebovergleich folgt, bleiben Zweifel. Schließlich kommen die „Beweise“ erst durch massive technisch-statistische Bereinigungen von Rohdaten zustande.
  • Bis heute also sind die von Betroffenen „erfahrenen Psychopharmakawirkungen keinesfalls mit dem aus den kontrollierten klinischen Versuchen gebildeten Wissen in Einklang zu bringen“. Das heißt, so formuliert es Frau Dr. Balz, „zwischen dem Erfahrungsaustausch von Psychiatriebetroffenen und dem Ausschluss dieses Wissens durch die psychiatrische Forschung und deren naturwissenschaftlich orientiertem Wirkungskonzept [wird] eine erhebliche Kluft sichtbar“.

Die herrschende Psychiatrie hat meines Wissens aber nicht auf das nunmehr schon seit vier Jahren erhältliche Buch von Frau Balz reagiert. Bestenfalls wird es wohl historisch rezipiert. Oder wegen seiner Dicke und Fülle – ohne Anhang umfasst es immerhin 504 Seiten – erst gar nicht gelesen. Man weiß ja eh Bescheid! Auch wenn das Balz’sche Werk eher das Gegenteil davon aufzeigt.

Wirksamkeit – der zentrale Begriff, um den es Balz geht – wurde, so muss man zusammenfassend konstatieren, in einem komplexen Prozess von Psychiatern, Psychologen, Statistikern, Pharmakologen und Pharmafirmen neu ausgehandelt. Von der Beteiligung ausgeschlossen blieb in der aktuellen Fassung aber der Patient! Zum reinen Anwendungsobjekt der psychiatrischen Wissenschaft herabgestuft, meldet er sich dennoch immer wieder zu Wort. Das Buch von Viola Balz kann vielleicht helfen, dass diese Stimme wieder gehört wird. Die Öffentlichkeit zumindest ist hierfür bereit.

Wieweit es aber auch eine überlastete, gehörlos gewordene und verblindete Psychiatrie ist, wage ich infrage zu stellen. Zweifelsohne aber muss die Psychiatrie, wenn sie denn humane Seelenheilkunde und nicht nur angewandte Neurowissenschaft sein will, das Subjekt, seine unersetzbare Zeugenschaft und die ganzheitliche Sicht auf den Menschen zurückgewinnen. Das vorliegend rezensierte Buch könnte, würde man es denn endlich lesen, hierfür zum Fingerzeig werden. Wünschen wir ihm also den Erfolg, den es verdient.

Jürgen Karres in Soziale Psychiatrie 4/2014

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Viola Balz: Zwischen Wirkung und Erfahrung – eine Geschichte der Psychopharmaka. Neuroleptika in der Bundesrepublik Deutschland 1950–1980. Bielefeld: transcript Verlag, 2010, 577 S., 36,80 Euro.