Hauptsache, es macht Sinn

Die Krankheit ist die eine Seite der Medaille. Sie kann so und so behandelt werden – in der Regel immer besser. Meist weniger beachtet wird ein Aspekt, der die Krankheit ungeachtet der Behandlungsansätze wesentlich beeinflussen kann: Das Konzept, die Vorstellung davon, wie und warum es zu der Krankheit gekommen ist und was dahinter steckt. Ein Fall für die Kongressreihe "Die subjektive Seite der Schizophrenie", zu der die Universitätspsychiatrie Hamburg-Eppendorf unter federführender Organisation von Prof. Michael Krausz bereits zum 7. Mal in das Universitätshauptgebäude einlud.

Thema der dreitägigen Veranstaltung, die in diesem Jahr etwas unter der krankheitsbedingten Absage mehrerer Referenten litt: "Krankheitskonzept - das Bild in den Köpfen – Brücke oder Mauer?" Circa 300 TeilnehmerInnen diskutierten biologische, psychosoziale und psychotherapeutische Konzepte – und mussten erkennen, dass diese den Betroffenen selbst weniger sagen. Die suchen vor allem eines: Sinn. Und den schöpfen sie vor allem daraus, die Krankheit als Lernprozess und Gewinn zu sehen.

Der Umgang mit chronischen Erkrankungen ist ein Thema der medizinischen Psychologie. Daten aus der Schizophrenieforschung gibt es kaum. Ersatzweise berichtete Fritz A. Muthny (Münster) von dem Einfluss subjektiver Krankheitstheorien auf körperliche Erkrankungen. Eine Erkenntnis: Wenn ein Patient eine subjektive Theorie im Kopf hat, hat er das Gefühl, Einfluss nehmen zu können: "Er wird sich anstrengen." Wenn alles von außen komme, führe dies zu wenig Motivation. Abgesehen davon, gebe es einfach Menschen mit viel Angst, die die Therapievorgaben besser einhalten, und solche mit wenig Angst. Eine besondere Rolle spielt ferner der Arzt. Frauen tippen eher auf psychosoziale Faktoren, und es gibt kulturelle Unterschiede. So vermuten etwa deutlich weniger Spanier seelische Gründe hinter einer Krebserkrankung als Deutsche.

Ein Dispositionsgen ist nicht ausreichend, um eine Krankheit zu verursachen

Aktueller roter Faden im Rahmen der Schizophrenieforschung ist das Zusammenspiel biologischer und psychosozialer Faktoren. Marcella Rietschel, Professorin der Abteilung "Genetische Epidemiologie in der Psychiatrie" am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim, erläuterte den Stellenwert des genetischen Aspekts. Bei eineiigen Zwillingen liege das Risiko, dass der Zwilling auch erkrankt, bei 42 bis 58 Prozent, bei Kindern/Geschwistern immer noch bei fünf bis zehn Prozent – ein hoher Grad, vergleicht man dies mit Risikofaktoren wie "Geburt in der Großstadt" (1,2-1,6 Prozent) oder Geburtskomplikationen (2-3 Prozent). Rietschel wies jedoch auf die Komplexität der Vererbung hin: "Ein Dispositionsgen ist nicht ausreichend, um eine Krankheit zu verursachen." Anhand der Forschung an einem Gen für Emotionen schilderte sie ferner die Schwierigkeiten, konkrete Bezüge zwischen Genlokalisationen und bestimmten menschlichen Charaktereigenschaften und/oder Krankheitssymptomen herzustellen. Dass die Genforschung von Wissenschaftlern zum Wohle der Menschheit betrieben werde, sei im übrigen Umfragen zufolge der Glaube der meisten Patienten – nicht aber der befragter Psychiater...

Aus der Bildgebungsforschung berichtete Prof. Dieter Braus, Leiter des psychiatrischen Bereichs der Bildgebungsforschung am UKE (siehe auch "Eppendorfer" 2/2005). Das menschliche Hirn als System aus 100 Milliarden Nervenzellen und 100 Billionen Synapsen sowie mit einer Übertragungsgeschwindigkeit von 360 Stundenkilometern zwischen den Nervenzellen – so machte er die Hirnforschung schmackhaft. Braus hob besonders die Bedeutung der Plastizität hervor – der ständigen Formbarkeit des Hirns – und der Bedeutung des Lernens mit Spaß, durch den Inhalte im Langzeitgedächtnis besser haften bleiben. Ferner berichtete er von der Forschung an einem Gen, das mit bipolarer Störung in Zusammenhang gebracht wird, von dem es aber drei Varianten gibt. Menschen mit einer bestimmten Variation profitieren am meisten von Atypika. Vorteil der Bildgebung sei, dass man Funktionsmodelle am lebenden Menschen – und nicht an Leichen – überprüfen und Regeln erkennen könne. "Die Gefahr, ohne rationale Basis entscheiden und handeln zu müssen, wird eventuell reduziert."

Verbindung zwischen Biologie und Psychotherapie

Eine Verbindung zwischen Biologie und Psychotherapie schuf Dr. Martin Lambert, UKE, mit Ausführungen über die Bedeutung des Dopamins für das Verständnis von Psychosen. Klar sei, dass Patienten mit Wahn und Halluzinationen an einer Dopamin-Dysfunktion leiden würden, dass genetische Disposition und biopsychischer Stress zu einer chronisch erhöhten Dopamin-Ausschüttung führe. Folge: Normalen Erlebnissen würden abweichende Bedeutungen beigemessen.

Doch: Dopamin sei ein Medium für Lebensfreude und Motivation – ausgelöst durch Belohnungserfahrungen. Eine Dämpfung durch Antipsychotika bewirke eine Verbesserung des Krankheitsbildes ("es stört mich nicht mehr"), könne aber auch einen Zustand von Depression und Dysphorie hervorrufen. Und: Bei Absetzen träten die gleichen Symptome wie zuvor auf. Eine Heilung werde somit nicht erzielt, dafür brauche es psychotherapeutische Verfahren. Für einen Rückgang der Symptome brauche es im Schnitt 30 bis 40 Wochen. Antipsychotika seien dabei als Basis für eine erfolgreiche Psychotherapie zu sehen. Typische Neuroleptika könnten eine erfolgreiche Psychotherapie behindern. Ohne Psychotherapie sei die Gefahr des Rückfalls gegeben. Durch Früherkennung und Psychotherapie könne der Prozess zur Dopamin-Ausschüttung eventuell unterbrochen werden. Langzeitpatienten bräuchten langfristige Psychotherapie.

Mit der Genetik habe er kein Problem, sie zeige, dass die Menschen verschieden seien. Aber man müsse sich vor Vereinfachung hüten, merkte Privatdozent Thomas Bock in seiner Kritik des Themenblocks an. Die Vielfalt der Gene sei Voraussetzung für die menschliche Entwicklung, doch sei die Wirkung nicht deterministisch, sondern eine komplexe Interaktion. Die Psychiatrie komme ihm manchmal so vor, als wenn sie darauf gucke, dass eine Platte, bei der die Nadel hängt, einen Sprung habe – "Aber sie fragt nicht, wie der Sprung in die Platte kommt".

Psychosoziale Faktoren

Letzterem näher rückte Dr. Volkmar Aderholt mit seinem Beitrag zu den psychosozialen Faktoren. Eine Adoptionsstudie aus Finnland zeige, dass familiär vorbelastete Kinder, die in eine gesunde Familie vermittelt wurden, zu 13 Prozent selbst erkrankten, unbelastete zu 7 Prozent. Bei Vermittlung in "gestörte Familien" seien 33 Prozent der vorbelasteten selbst erkrankt, aber auch 20 Prozent der unbelasteten. "Genetik erklärt nur einen geringeren Teil der Erkrankungen" - Aderholt schätzte den Anteil auf 20 Prozent. Die Patienten seien extrem verschieden und es gebe eine ausgeprägte Umweltsensibilität: "Wenn wir die Diagnoseeinheit Schizophrenie nicht schlachten, kommen wir nicht weiter." Als bedeutsame psychosoziale Faktoren nannte er u.a.: Familiäre Dynamik, Probleme mit Grenzen, Konflikte, Überfürsorglichkeit, Spaltungsprozesse, Traumatisierungen (bei einer kleinen UKE-Pilotstudie gaben von 30 PatientInnen 44 Prozent an, sexuellen Missbrauch erlebt zu haben). Circa 40 Prozent der Patienten könnten erfolgreich medikamentenfrei behandelt werden. Als therapeutisches Vorbild schilderte er das Modell von Psychoseteams in Finnland, u.a. mit 24-stündiger flexibler Einsatzbereitschaft, Hometreatment, Familien-Netzwerkstreffen und Krisenwohnungen. Grundannahme sei, dass eine Psychose eine Reaktion auf ungelöste Lebensprobleme sei. In Deutschland aber sei es erschreckend schwierig, Elemente wie Psychoseteams oder Hometreatments umzusetzen, so Aderhold mit Blick auf eigene Erfahrungen im Rahmen der UKE-Psychiatrie. Seine Hoffnung: Verbesserungen durch integrierte Versorgung, evt. eine Zulage auf Ambulanzpauschalen und eine Novellierung der Psychiatrie-Personalverordnung, an der derzeit gearbeitet wird.

Er schätze die Gruppe derjenigen, die keine Medikamente bräuchten, auf eher 20 Prozent, wandte Prof. Dieter Naber in einer Kritik ein – "und wir haben keine Ahnung, wer dazu gehört." Zudem betonte er erneut, dass die neuen atypischen Neuroleptika in der richtigen Dosierung von der großen Mehrheit ohne schwerwiegende Nebenwirkungen vertragen würden.

Subjektive Erfahrungen und die Erwartungen von Patienten

Nachdem an den Tagen zuvor bereits Ron Coleman aus London und Prof. John Strauss aus New Haven ausführlich über subjektive Erfahrungen und die Erwartungen von Patienten sowie deren Schlussfolgerungen über die Natur von "madness" gesprochen hatten, schilderte abschließend der Betroffene und gelernte Tischler und Psychologe Uwe Behning aus Oldenburg seine Vorstellung von seiner Krankheit. Und zwar anhand eines Rückblicks: Nach einem Vortrag bei dem Hamburger Kongress vor zwei Jahren hatte er einen Rückfall erlitten. Nach dem guten Feedback in Hamburg sei er euphorisch gewesen. Tage danach fuhr er auf der Autobahn an einem Unfall vorbei und bekam plötzlich Todesahnungen. "Ich habe früher mal selbst einen schweren Unfall überlebt", erläuterte er. Freude und der Zusatzreiz hätten eine Erschütterung hervorgerufen, die Unterdrücktes bzw. Energie freigesetzt habe, die wiederum in Bildern frei werde, glaubt Behning. Sein Ziel sei es, aus psychotischer Erfahrung zu lernen, darin eine sinnvolle Erfahrung, eine Kompetenz zu sehen. Darum müsse es gehen, "statt Menschen zu zwingen, sich anzupassen und Tabletten zu schlucken." Eine weitere Betroffene unterstrich: Mitunter brauche es mehrere Episoden, um den Gewinn zu sehen, für sie sei die Krankheit "Gewinn fürs Leben" gewesen.

Wer eine Psychose erlebt, will etwas Positives erfahren haben – während es sich von biologischer Seite bei Psychosen um einen klassischen Fall von falschem Lernen unter Streßbedingungen handele – so stellte es abschließend Prof. Ambros Uchtenhagen aus Zürich in seinem Schlusswort gegenüber. Was er vom Kongress vor allem mitnehme: die Aufforderung, differenziert zu denken. Und: "Aushalten von Unsicherheit ist etwas, was uns gut ansteht, Betroffenen und Profis."

Anke Hinrichs in Eppendorfer 3/2005