Der Umgang mit Diagnosen

Die Psychiatrie ist als medizinische Disziplin in einer Zeit entstanden, in der ein naturwissenschaftlicher Zugang zum Phänomen Krankheit bestand. Es galt zunächst, seelische Erkrankungen zu kategorisieren, Ursachen zu finden und Verläufe zu beschreiben. Die zur Verfügung stehenden Methoden waren aber zunächst beschränkt, sodass vieles auf Vermutungen basierte – die dennoch nicht selten als Tatsachen gehandelt wurden. Der Kranke und sein subjektives Erleben fanden wenig Interesse, weil viele Erkrankungen als ererbt galten oder auf Abbauprozesse urückgeführt wurden. Die therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten waren entsprechend begrenzt. Aus dieser Perspektive verschwand der Mensch hinter der Diagnose und wurde zum Melancholiker, Schizophrenen, Paranoiker oder Querulanten.

Diese Entwicklung hat zweifellos die Grundlage für viele spätere Fortschritte in der Behandlung seelischer Erkrankungen geschaffen, war aber auch Ausgangspunkt für Überlegungen, den Krankheiten durch die Ausgrenzung der Kranken beizukommen. Daher finden sich bereits früh Begründungen dafür, die erkrankten Menschen zu isolieren, ihnen Partnerschaften zu verwehren, sie gegen ihren Willen zu sterilisieren und schließlich sogar: zu töten. Diagnosen dienten dabei als Rechtfertigung, Menschen zu etikettieren und außerhalb der Gesellschaft zu stellen. n dieser Hypothek leiden heute noch die Psychiatrie und viele seelisch Kranke.

Parallel dazu hat es auch schon früh Versuche gegeben, seelisches Kranksein in der Kontinuität des jeweiligen Lebensweges zu verstehen und damit einen Sinn zu geben. Die Krankheitszeichen und damit die Diagnosen wurden zum Hinweis auf einen entgleisten Lebensweg und dahinter liegenden strukturellen Problemen eines Menschen. Auch wenn nicht beabsichtigt, so wird dem Betroffenen und auch seinen Angehörigen dadurch eine höhere Verantwortung für die Störung gegeben. Obwohl aus dieser Perspektive die Rolle des Individuums und der Subjektivität bedeutsamer ist, lassen sich daraus leicht Schuldzuschreibungen herleiten. So bedingt ein solcher Ansatz eine Reihe von (Be-)Wertungen und wird die Diagnose auch aus dieser verstehenden Sichtweise zum Etikett (Beispiele: Depressionen entstehen aus verdrängten Aggressionen, der Erziehungsstil der Eltern ist für die seelische Krankheit verantwortlich).

Die Geschichte der Psychiatrie ist auch von auseinander strebenden (Glaubens-)Richtungen geprägt, jeweils mit einem eigenen Krankheitsmodell. Die Folge ist eine babylonische Sprachverwirrung. So entfernten sich beispielsweise psychiatrische Versorgung und psychotherapeutische Ansätze voneinander. Entsprechend differenzierten sich die Ausbildungsgänge der Therapeuten. Die therapeutische Richtung wurde zur Glaubensfrage und die Sprache (auch die diagnostischen Klassifikationen) signalisierte so in ihrer Unterschiedlichkeit auch die Zugehörigkeit zu der jeweiligen Glaubensrichtung.

Die skizzierten negativen Auswirkungen dieser Traditionen haben zentrale Anliegen der Sozialpsychiatrie angestoßen:

• die Bemühungen zur Integration von seelisch Kranken und Behinderten in die Gesellschaft;
• die Normalisierung des Verhältnisses zu psychisch Kranken (Stichwort: Gleichstellung mit körperlich Kranken);
• die Versuche, den Etikettierungen von seelisch Kranken entgegenzutreten.

Wegen der Vorgeschichte waren in dieser Entwicklung Diagnosen lange verpönt, schließlich sollten neuerliche Etikettierungen vermieden werden. Aber auch diese Entwicklung hatte Schattenseiten: Das individuelle Leid (Krankheiten sind eben nicht ausschließlich ein gesellschaftliches Phänomen) und der Anspruch eines Patienten auf eine professionelle und zielgerichtete Behandlung finden keine ausreichende Beachtung. Zudem gliedert es eine Reihe von Problemen aus dem medizinischen Versorgungsauftrag aus, ohne dass immer in ausreichender Form Ersatzhilfen bereitgestellt wurden. Nach all diesen Wegen und Irrwegen ist die Entwicklung der Psychiatrie gegenwärtig an einem Punkt angekommen, an dem eine Chance zur Normalisierung besteht. Die Einführung von operationalisierten Klassifikationen etwa signalisiert die Bemühungen, mehr Transparenz, Vergleichbarkeit und Übersichtlichkeit in die therapeutische Landschaft zu bringen. Möglicherweise wird der Nutzer der psychiatrischen Hilfen davon profitieren können.

Aber auch die moderne Entwicklung enthält Risiken. Das psychiatrische Detailwissen nimmt fortlaufend zu und die psychiatrische Versorgungslandschaft ist komplexer geworden. Es ist dem einzelnen Helfer kaum noch möglich, den Überblick über alle Aspekte seelischen Krankseins zu behalten. Dies erhöht die Gefahr, dass sich die einzelnen Helfer wieder mehr auf die Kerngebiete des eigenen Faches beschränken und damit die Probleme nicht in ihrer Gesamtheit erfassen. Die modernen psychiatrischen Klassifikationen von Diagnosen erhöhen in ihrer eingeengten Sicht sicherlich diese Risiken.

Vor diesem Hintergrund sind Diagnosen zunächst eine Art Arbeitsauftrag, sie helfen die Rollen der Beteiligten zu definieren, richten den therapeutischen Dialog aus und erleichtern die Formulierung gemeinsamer Ziele. Diagnosen können aber auch zur Entgleisung des therapeutischen Prozesses beitragen, wenn sie nicht als Information, sondern als Wertung empfunden werden. Dann werden die Diagnosen selbst zu Kränkung.

Therapeut und Patient müssen im Rahmen dieser Voraussetzungen zu einer vertrauensvollen Zusammenarbeit finden, ohne den professionellen Rahmen zu verlassen. Therapeuten sollten bei der Erhebung einer psychiatrischen Diagnose daher Folgendes bedenken:

Die Diagnose soll vor dem Hintergrund eines umfassenden Wissens gestellt werden:
In der Regel werden Therapeuten nicht nur nach ihrem Wissen, sondern auch nach ihren persönlichen Eigenschaften beurteilt. Dies ist auch gut so, denn die Güte der therapeutischen Beziehung bestimmt wesentlich den Erfolg der Therapie. Die "Chemie" muss in jedem Falle stimmen. Gleichwohl sollte der Therapeut dem Patienten die aktuellsten Möglichkeiten psychiatrischer Therapie zugänglich machen. Dazu gehört auch eine an den gültigen Standards orientierte Diagnose, denn nur so lässt sich eine ausreichende Transparenz des therapeutischen Prozesses erreichen. Gerade bei lang andauernden Krankheiten lernt ein Patient mehrere Behandler kennen. Die diagnostische Einschätzung sollte daher später nachvollziehbar sein. Dazu gehört, dass die Diagnose eindeutig ist und auf einer gemeinsamen Grundlage basiert.

Der Therapeut sollte eine Diagnose stellen und sie auch dem Patienten mitteilen: Der Patient, aber auch die Angehörigen sind vor allem im Erstkontakt mit dem Therapeuten in einer außerordentlichen Situation. Möglicherweise haben alle einen langen Leidensweg voller Unsicherheiten hinter sich und suchen Halt, Klarheit und Hilfe. Die Diagnose kann zur Sicherheit beitragen, sie erklärt die Phänomene und erlaubt die Hoffnung, dass therapeutische Hilfen zur Überwindung der Schwierigkeiten beitragen können. Die Diagnose bestätigt außerdem dem Patienten, dass seine Entscheidung, einen Therapeuten aufzusuchen, richtig war und dass damit eine oft lange Odyssee zu Ende ist. Durch die Diagnose legt sich der Therapeut fest und formuliert einen Standpunkt, über den er mit dem Patienten in einen Dialog eintreten kann. Die Schritte des Therapeuten werden damit für den Patienten transparent.

Der Therapeut sollte sich nicht nur für die objektivierbaren Symptome, sondern auch für das subjektive Erleben des Patienten und dessen Angehörige interessieren: Der subjektive Standpunkt hat bei seelischen Erkrankungen eine weitaus größere Bedeutung als bei somatischen Erkrankungen, weil dieser unter anderem wesentlich die Art der Bewältigung bestimmt. Subjektive und objektive Wahrnehmung stehen im Verlauf des gesamten therapeutischen Prozesses in Wechselwirkung zueinander. Nur die Annäherung der beiden Sichtweisen kann so etwas wie Krankheitseinsicht ermöglichen. Natürlich erfordert der Umgang mit der Diagnose eine große Behutsamkeit, wenn man die weit gehenden Konsequenzen berücksichtigt, die eine seelische Erkrankung für den Betroffenen hat, etwa eine psychotische Erkrankung oder die Diagnose einer Demenz.

Die Diagnose sollte ein Element der Behandlungspartnerschaft sein: Dies gilt eigentlich für die Behandlung aller Erkrankungen, hat aber bei psychischen Störungen einen besonderen Stellenwert. Jede Therapie beruht auf einem Behandlungsvertrag, bei dem der "Kunde" eine bestimmte Leistung nachfragt. Psychiatrische Behandlung ist aber auch Begegnung. Es geht auch um Entwicklung, um die Erarbeitung von Perspektiven und eine Reflexion über die existenziellen Konsequenzen aus der Erkrankung. Eine Diagnose sollte die Probleme benennen und klären helfen und ein Ausgangspunkt für Hoffnung sein.

Es sollten auch die Aspekte angesprochen werden, die durch die Diagnose nicht benannt sind:  Die Diagnose allein beleuchtet lange nicht alle Aspekte des Krankseins. Offen bleiben der lebenszyklische Zusammenhang der Erkrankung, Angaben über die Ressourcen eines Menschen oder die sozialen Konsequenzen der Erkrankung. Im Laufe einer Behandlung können diese Aspekte eine viel größere Bedeutung als die Krankheit selbst bekommen. Ein umfassendes Verständnis für die Situation des Betroffenen kann nur dann erreicht werden, wenn die Diagnose auf dessen jeweiligen Lebensentwurf bezogen wird. Das gilt auch für die Angehörigen, etwa bei der Aufrechterhaltung von Abhängigkeiten und der Verpflichtung zur fortlaufenden Unterstützung.

Diagnosen sollten vor dem Hintergrund der fortlaufenden Entwicklung reflektiert werden:
Seelische Erkrankungen sind alles andere als unveränderliche Phänomene. Fortschritte, aber auch Niederlagen sind möglich. Diagnosen sollten dieses Schicksal und die daraus folgenden Konsequenzen für den betroffenen Menschen berücksichtigen. So kann der Erkrankte, aber auch der Therapeut die Entwicklung tatsächlich nachvollziehen.

Der Aufbau gegenwärtiger Klassifikationssysteme

Diagnostische Klassifikationssysteme dienen der Ordnung und Katalogisierung des aktuellen medizinischen Wissens. Hier unterscheiden sich psychiatrische und somatische Diagnosen nicht. Voraussetzung für die Formulierung einer Diagnose ist der Krankheitswert der beschriebenen Symptome und das gleichzeitige, regelhafte und nicht zufällige Auftreten bestimmter Phänomene (Symptome) bei einer größeren Gruppe von Menschen. Dies ist gerade bei psychiatrischen Diagnosen nicht immer leicht feststellbar, weil es sehr unterschiedliche Beobachtungsebenen gibt und viele Symptome ganz und gar nicht spezifisch sind. So gibt es bei den meisten Erkrankungen kein so genanntes "obligates Kriterium", also ein Kriterium, das eine Erkrankung eindeutig identifiziert.
Aus diesem Grund ist man in der Regel auf eine Summe von Kriterien angewiesen, deren Auftreten die Erkrankung jeweils wahrscheinlicher macht. Ursprünglich wurde versucht durch eine beschreibende Zusammenfassung einzelner Auffälligkeiten eine Krankheit idealtypisch festzulegen. Die verschiedenen Symptome wurden dabei nicht als harte Kriterien, sondern als Charakterisierungen verstanden. Außerdem wurden Ursache und Verlauf der jeweiligen Störung mitberücksichtigt und in die Diagnose aufgenommen. Da der Schluss vom einzelnen Symptom auf die gesamte Störung nicht für alle Betroffenen zulässig ist, sind bei einem solchen Vorgehen Fehlinterpretationen häufig. Beispielsweise entwickelt sich nur bei einem Teil der an einer Schizophrenie Erkrankten eine Chronifizierung. Im Umkehrschluss bedeutet dies eben, dass ein Patient nicht deshalb schon chronisch krank ist, nur weil er an einer Schizophrenie leidet. Diese so genannten typologischen Klassifikationen lassen dem Diagnostiker außerdem einen großen subjektiven Ermessensspielraum. Das begünstigt, dass unterschiedliche Beurteiler jeweils zu anderen Diagnosen kommen (mangelnde Objektivität und Zuverlässigkeit der Einschätzung).

Neue Klassifikationen verzichten daher auf eine Typologie und beschränken sich auf die Auflistung von Kriterien. Diese Kriterien beruhen nicht allein auf den Ergebnissen wissenschaftlicher Untersuchungen, sondern sind teilweise das Ergebnis von Übereinkünften. Solche Klassifikationssysteme werden operationalisierte Klassifikationssysteme genannt. Die wichtigsten sind das sind das amerikanische "Diagnostische und statistische Manual DSM IV" und das Kapitel F der "Internationalen Klassifikation der Krankheiten ICD-10". Durch die Operationalisierung werden Diagnosen zuverlässiger, haben aber auch einen geringeren Informationswert, weil sie eigentlich nur noch die aktuelle Symptomatik einer Erkrankung benennen. Letzteres ist auch der Grund für eine Kritik daran. Für den Betroffenen, seine Angehörigen und Laien bringen die neuen Klassifikationssysteme Vor- und Nachteile. Durch die relativ hohe Zuverlässigkeit der Diagnosen wird die Bewertung der Informationen leichter. So kann anhand der Kriterien beurteilt werden, inwieweit die Diagnose zutrifft. Wegen der Allgemeingültigkeit der Begriffe können auch Medien (beispielsweise das Internet) als Informationsquelle genutzt werden. Auf der anderen Seite lässt sich aus der Diagnose nur noch ein Teil der anstehenden Fragen klären. Offen bleiben etwa die Fragen nach dem Ausgang oder den Ursachen der Störung.

Beispiel einer psychiatrischen Klassifikation nach ICD-10:

Depressive Episode
F 32 Depressive Episode
Bei den typischen leichten (F 32.0), mittelgradigen (F 32.1) oder schweren (F 32.2 und F 32.3) Episoden leidet der betroffene Patient unter einer gedrückten Stimmung und einer Verminderung von Antrieb und Aktivität. Die Fähigkeit zu Freude, das Interesse und die Konzentration sind vermindert. Ausgeprägte Müdigkeit kann nach jeder kleinsten Anstrengung auftreten. Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit vermindert. Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind fast immer beeinträchtigt. Sogar bei der leichten Form kommen Schuldgefühle oder Gedanken über eigene Wertlosigkeit vor. Die gedrückte Stimmung verändert sich von Tag zu Tag wenig, reagiert nicht auf Lebensumstände und kann von so genannten »somatischen« Symptomen begleitet werden, wie Interessenverlust oder Verlust der Freude, Früherwachen, Morgentief, deutliche psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und Libidoverlust. Abhängig von Anzahl und Schwere der Symptome ist eine depressive Episode als leicht, mittelgradig oder schwer zu bezeichnen.
Inkl.: Einzelne Episoden von:

• depressiver Reaktion
• psychogener Depression
• reaktiver Depression (F 32.0, F 32.1, F 32.2)

Exkl.: Anpassungsstörungen (F 43.2)

• depressive Episode in Verbindung mit Störungen des Sozialverhaltens (F 91/ 92) rezidivierende
• depressive Störung (F 33.-)

F 32.0 Leichte depressive Episode
Gewöhnlich sind mindestens zwei oder drei der oben angegebenen Symptome
vorhanden. Der betroffene Patient ist im Allgemeinen davon beeinträchtigt,
aber oft in der Lage, die meisten Aktivitäten fortzusetzen.

F 32.1 Mittelgradige depressive Episode
Gewöhnlich sind vier oder mehr der oben angegebenen Symptome vorhanden
und der betroffene Patient hat meist große Schwierigkeiten, alltägliche
Aktivitäten fortzusetzen.

F 32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
Eine depressive Episode mit mehreren oben angegebenen, quälenden Symptomen.
Typischerweise bestehen ein Verlust des Selbstwertgefühls und Gefühle
von Wertlosigkeit und Schuld. Suizidgedanken und -handlungen sind
häufig und meist liegen einige somatische Symptome vor.

• Einzelne Episode einer agitierten Depression
• Einzelne Episode einer majoren Depression [major depression] ohne psychotische
  Symptome
• Einzelne Episode einer vitalen Depression ohne psychotische Symptome

F 32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
Eine schwere depressive Episode, wie unter F 32.2 beschrieben, bei der aber
Halluzinationen, Wahnideen, psychomotorische Hemmung oder ein Stupor so
schwer ausgeprägt sind, dass alltägliche soziale Aktivitäten unmöglich sind
und Lebensgefahr durch Suizid und mangelhafte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme
bestehen kann. Halluzinationen und Wahn können, müssen aber
nicht synthym sein. Einzelne Episoden:

• majore Depression [major depression] mit psychotischen Symptomen
• psychogene depressive Psychose
• psychotische Depression
• reaktive depressive Psychose

Text: Petra Hunold und Ewald Rahn

Quelle: Petra Hunold und Ewald Rahn: Selbstbewusster Umgang mit psychiatrischen Diagnosen. Psychiatrie-Verlag, Bonn 2000.