Integrierte Versorgung

Bei der Integrierten Versorgung sollen möglichst alle vorhandenen regionalen Hilfen vor Ort zum Wohle der Patienten vernetzt werden. Die Grundzüge der drei bekanntesten Modelle werden vorgestellt und verglichen.

Die Integrierte Versorgung (IV) ist ein innovativer Ansatz, der Versorgung, Behandlung und Betreuung im Lebensfeld des Patienten sicherstellen möchte. Die gesetzlichen Voraussetzungen wurden bereits in der Gesundheitsreform 2000 in den § 140 des Sozialgesetzbuches V geschaffen.

Durch die Integrierte Versorgung soll eine Verzahnung, Vernetzung und Kooperation zwischen der stationären und ambulanten Behandlung und Versorgung nicht nur psychisch erkrankter Menschen befördert werden. Die eingeschriebenen psychiatrischen Patienten können auf ein vorrangig ambulantes Behandlungs- und Betreuungsnetzwerk zurückgreifen, das im eigenen sozialen Umfeld unter Einbeziehung möglichst aller am Hilfeprozess Beteiligten stattfinden soll. Neben (Nerven-)Ärzten, Pflegekräften, Psychotherapeuten, Ergo- und Sozialtherapeuten und Sozialarbeitern gehören daher auch Familienmitglieder, Bekannte oder Nachbarn sowie komplementäre Dienste zum Betreuungsnetzwerk eines psychisch erkrankten Menschen. Als Vorbilder dieser Betreuungsnetzwerke dienen die Zuhause-Behandlung (das Home Treatment), die in der Gemeinde stattfindende Behandlung (Assertive Community Treatment) und die bedürfnisangepasste Behandlung (Need Adapted Treatment). Nicht nur für die Patienten ist eine Versorgung aus einer Hand reizvoll, auch die beteiligten Krankenkassen haben dann nur noch einen Ansprechpartner. Außerdem erhoffen sie sich eine Reduktion der hohen Kosten, die bei stationären Klinikaufenthalten ihrer häufig chronisch psychisch kranken Mitglieder entstehen. Sowohl für die eingeschriebenen Patienten als auch für die beteiligte Krankenkasse soll sich durch die neuen Versorgungskonzepte eine Win-win-Situation einstellen.

Im Folgenden werden drei Modelle der Integrierten Versorgung für Menschen mit psychischen Erkrankungen gegenübergestellt und verglichen.

Das NetzWerk psychische Gesundheit

Beim NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG), früher TK-Modell genannt, schließt die Techniker Krankenkasse (TK), inzwischen auch die AOK Rheinland/Hamburg oder die KKH-Allianz, einen IV-Vertrag mit einem Vertragspartner, der in den meisten Fällen aus der Gemeindepsychiatrie stammt und sich für dieses Vorhaben als Unternehmen des Gesundheitsmanagements neu aufgestellt hat. Oft handelt es sich um eine GmbH, z.T. um eine gemeinnützige, in der sich verschiedene regionale Anbieter mit verschiedenen, sich ergänzenden Hilfeangeboten zusammengeschlossen haben. Die bislang bekanntesten Beispiele für die Umsetzung dieses Modells sind in Berlin (Pinel gGmbH), Bremen (GAPSY – Gesellschaft für ambulante psychiatrische Dienste GmbH) und München (AWOLYSIS GmbH mit dem NWpG vincentro) zu finden. Insgesamt wurden Ende 2012 im gesamten Bundesgebiet ungefähr 4.500 Patienten und Patienten mit den verschiedensten psychiatrischen Diagnosen (außer Demenz und Sucht) durch ein NetzWerk psychische Gesundheit versorgt.

Das NetzWerk psychische Gesundheit versucht, »Krankenhausbehandlung zu Hause« zu erbringen und so Klinikaufenthalte zu verkürzen und zu vermeiden. Die wohnortnahe und bedürfnisangepasste Behandlung wird von einem multiprofessionellen Team erbracht, das in enger Zusammenarbeit mit den gemeindepsychiatrischen Diensten auf die Wünsche und Bedürfnisse des einzelnen, eingeschriebenen Patienten eingeht. Um eine engmaschige Betreuung zu gewährleisten, hat das NetzWerk psychische Gesundheit einen ambulanten, mobilen Krisendienst organisiert, der rund um die Uhr erreichbar ist, in Rückzugsräume oder Krisenpensionen vermitteln und durch die Kooperation mit einem Ärzteverbund kurzfristig Termine anbieten kann.

In allen bundesweiten TK-Modellen findet man ein Budgetmodell mit gestuften Versorgungspauschalen, das sich an den prognostizierten Gesamtkosten des Folgejahres orientiert. In diesem IV-Vertrag trägt das Unternehmen des Gesundheitsmanagements das volle wirtschaftliche Risiko, da es mit dem Budget eigenständig wirtschaften muss und für die Versorgung der Patienten auch die ökonomische Verantwortung trägt. Wird ein eingeschriebener Patient trotz des engmaschigen Betreuungsnetzwerks stationär behandelt, so trägt nicht die Krankenkasse die Mehrkosten, sondern das NetzWerk psychische Gesundheit im Rahmen seines Budgets. Diese sogenannte Malusregelung übt starken finanziellen Druck auf alle beteiligten Akteure sowie den erkrankten Menschen aus, sie ist inzwischen in einigen Verträgen abgemildert worden.

Das Hamburger Modell

Ein anderes IV-Modell wurde für Patienten mit psychotischen Erkrankungen am Universitätsklinikum in Hamburg-Eppendorf (UKE) entwickelt. Seit Mai 2007 besteht ein IV-Vertrag zwischen dem Hauptvertragsnehmer UKE und den Krankenkassen DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic und AOK Rheinland/Hamburg zur Behandlung psychotischer Patienten. Ende 2012 waren 220 Patienten eingeschrieben. Das Hamburger Modell stützt sich auf das sogenannte »Therapeutische Assertive Community Treatment (ACT)«. Es besteht im Kern aus einem Psychose-Expertenteam, das auch speziell ausgebildete Experten für die Pharmakotherapie und Psychotherapie einschließt. Das ACT-Team nutzt Ressourcen der Eingliederungshilfe und der ambulanten Pflege, darüber hinaus aber auch alle Angebote des Arbeitsbereiches Psychosen des UKE. Dazu gehören neben (Krisen-)Tageskliniken auch die Psychosen-Spezialambulanz sowie die Psychosen-Spezialstation und Akutstation. Die dem UKE angegliederten Einrichtungen bieten den Psychosepatienten je nach Bedarf verschiedene Angebote an: ambulant oder stationär, kurzfristig oder langfristig, Einzel- oder Gruppentherapien und darüber hinaus auch spezielle Angebote für junge Erwachsene.

Das Hamburger Modell wird durch eine an den Kosten der Vorjahres orientierte Jahrespauschale finanziert, für deren Berechnung alle stationären, teilstationären und ambulanten Leistungen berücksichtigt werden. Ein großer Vorteil des Hamburger Modells ist die Flexibilität im Mittel- und Personaleinsatz. Durch den Einschluss der stationären Leistungskosten sind die finanziellen Ressourcen höher als beim NetzWerk psychische Gesundheit. Es zeigt sich, dass nicht nur wirtschaftlich gesehen der Einschluss der Klinik viele Vorteile bringt, die Zusammenarbeit der ambulanten und stationären Behandlungsangebote kommt letzten Endes auch dem erkrankten Patienten zugute.

Im Vergleich mit dem integrierten Versorgungssystem des NetzWerks psychische Gesundheit fällt auf, dass das Hamburger Modell sich relativ stark auf die Ressourcen der Klinik stützt. Der Arbeitsschwerpunkt liegt nicht nur räumlich im Universitätsklinikum, sondern macht sich auch die psychiatrischen Institutionsambulanzen oder andere (teil-)stationäre Leistungen zunutze, wenn diese bedarfsgerecht eingesetzt werden können. Das Projekt ist inzwischen gut evaluiert und kann darauf verweisen, dass nicht nur die üblichen Indikatoren (CGI, GAF u.a.) verbessert werden, sondern vor allem auch die stationären Behandlungszeiten sowie die Zwangsmaßnahmen drastisch reduziert werden.

Wünschenswert wäre im Sinne der Integrierten Versorgung eine stärkere Kooperation mit ambulanten und gemeindepsychiatrischen Diensten. Das Hamburger Modell läuft Gefahr, sich zu stark auf die Klinik und den stationären Bereich zu konzentrieren und den ambulanten Bereich zu vernachlässigen. Umgekehrt könnte das NetzWerk psychische Gesundheit von den psychotherapeutischen Qualitäten, die das ACT-Team auszeichnet, lernen.

Der niedersächsische Weg

Niedersachen ist einen anderen Weg gegangen. Dort trat im Oktober 2010 ein IV-Vertrag zwischen der AOK Niedersachsen und der unabhängigen Managementgesellschaft I3G, Institut für Innovation und Integration im Gesundheitswesen GmbH, in Kraft. Dieser IV-Vertrag gilt nur für chronisch kranke Patienten mit der Diagnose Schizophrenie. Es zog viel Kritik auf sich, weil die I3G GmbH ein Tochterunternehmen der Janssen-Cilag GmbH ist, einem der führenden Arzneimittelhersteller in Deutschland, der u.a. Neuroleptika wie Risperdal und seine Nachfolger herstellt und vertreibt. Die mit der AOK verhandelten Rabatte für Neuroleptika schürten dann auch die Befürchtung, dass hier wirtschaftliche Anreize den Schwerpunkt auf medikamentöse Behandlung legen und sozialtherapeutische Aspekte vernachlässigt werden. Das Misstrauen scheinen die Patienten zu teilen. Von ungefähr 13.000 bei der AOK Niedersachsen versicherten Personen in Niedersachsen, die an Schizophrenie leiden, haben sich in den IV-Vertrag bis Ende 2012 nur 600 Menschen eingeschrieben, obwohl der IV-Vertrag der AOK ebenfalls einen »patientenzentrierten Behandlungspfad« im Lebensumfeld des an Schizophrenie erkrankten Menschen vorsieht. Zweierteams kümmern sich um ihn und bauen regionale Betreuungsnetzwerke auf. Die Koordination der Behandlung wird von einem Facharzt in der Leitstelle übernommen. Neben dem Facharzt haben außerdem die Ambulanten Psychiatrischen Pflegedienste (APP) im Betreuungsnetzwerk eine wichtige Funktion in der Behandlung schizophren erkrankter Menschen.

Im Grundsatz werden also ähnliche Behandlungskonzepte wie bei den anderen IV-Modellen vertreten.Im Vergleich zu anderen IV-Projekten fällt jedoch auf, dass ein großer Wert auf die ambulante psychiatrische Pflege gelegt wird, ein Baustein, der auch von den beiden anderen Modellen genutzt werden könnte.

Gemeinsamkeiten und Unterschiede

Während das Hamburger Modell sich um den Personenkreis der Psychose-Erkrankten kümmert, eine enge Zusammenarbeit mit der Klinik pflegt und Wert auf Psychotherapie legt, nimmt sich das stark in der Gemeindepsychiatrie verankerte NetzWerk psychische Gesundheit nahezu aller psychisch Kranken der jeweiligen Region an, nur Menschen mit Demenz- und Suchterkrankungen sind noch außen vor. Das niedersächsische Modell nimmt nur die Behandlung von Menschen, die an Schizophrenie erkrankt sind, in den Blick, die vorwiegend durch Fachärzte und ambulante Pflegefachkräfte durchgeführt werden.

Auch in der Finanzierung unterscheiden sich die drei Modelle grundlegend voneinander. So erhält die I3G ein virtuelles Globalbudget von seinem Vertragspartner, der AOK Niedersachsen, mit dem es eigenständig wirtschaften darf. Die I3G trägt fortan das wirtschaftliche Risiko und muss für Einbußen selbst aufkommen. Sollten durch den Vertrag Einsparungen und Gewinne erfolgen, so profitieren davon sowohl die I3G als auch die AOK Niedersachsen. Das Hamburger Modell hingegen erhält von der jeweils zuständigen Krankenkasse (DAK Gesundheit, HEK, IKK Classic und AOK Rheinland/Hamburg) einen festen Betrag in Form einer Pro-Kopf-Jahrespauschale, die sich an den ambulanten und stationären Kosten der beiden Vorjahre orientiert.

Etwas komplexer gestaltet sich das Vergütungsmodell zwischen der Techniker Krankenkasse und den zuständigen Trägern oder Managementgesellschaften des NetzWerks psychische Gesundheit. Es gibt sieben Vergütungsklassen, die sich an den prognostizierten Ausgaben des Folgejahres orientieren und je nach Diagnose, Schwere der Erkrankung und Krankenhausaufenthalten zwischen 294 Euro und 6114 Euro pro Patient betragen. Zusätzlich zahlen die Krankenkassen Boni für erfolgreiche Behandlung und Betreuung ihrer eingeschriebenen Patienten, wenn z.B. ein stationärer Aufenthalt vermieden werden konnte.

Gemeinsam ist allen drei Modellen, dass sie ein Betreuungsnetzwerk aufbauen, das sowohl ambulante und komplementäre Dienste als auch das soziale und familiäre Umfeld des eingeschriebenen psychisch kranken Patienten einbezieht. Dafür nutzen sie die international als erfolgreich geltenden Handlungskonzepte des Assertive Community Treatment, Home Treatment und Need Adapted Treatment. In allen Modellen agieren multiprofessionelle Betreuungsteams, jeweils zwei Mitarbeiter übernehmen die Bezugsbetreuung für einen Klienten. Die Kooperation und Koordination aller am Hilfeprozess Beteiligten soll den Zugang zu den individuell jeweils besten Unterstützungsmaßnahmen eröffnen. Damit dies ohne Verzug geschehen kann, garantieren alle Modelle eine 24-stündige Erreichbarkeit und Einsatzbereitschaft.

Das Potenzial der Integrierten Versorgung

Auch wenn für alle drei Modelle noch eine vergleichende Evaluation ihrer therapeutischen Effekte und Konstruktionsbedingungen fehlt, um eine fundierte Bewertung vornehmen zu können, wird doch deutlich, dass in der Integrierten Versorgung eine Chance liegt, die Mängel der bisherigen Versorgung und Behandlung psychisch kranker Personen zu überwinden. Die Integrierte Versorgung ist eine mögliche Lösung für die Überwindung der Schnittstellen zwischen dem ambulanten und stationären sowie zwischen dem medizinischen und (psycho-)sozialen Sektor.

Diese flächendeckende, sektorenübergreifende und interdisziplinär fachübergreifende Versorgung ist vom Gesetzgeber gewünscht. Die damit verbundene Hoffnung auf eine bessere Versorgung psychisch kranker Menschen wird sich aber nur erfüllen, wenn die ambulanten und komplementären Träger der Gemeindepsychiatrie auch andere Leistungserbringer aus der Versorgungsregion mit einbeziehen, nicht zuletzt auch die psychiatrischen Krankenhäuser, Tageskliniken und Institutsambulanzen. Nur so kann der Patient eine bessere, individuell zugeschnittene Unterstützung erhalten.

Offensichtlich ist aber auch, dass Patienten diese eher annehmen, wenn sie Vertrauen zum Anbieter fassen oder schon entsprechende Erfahrungen bei früheren Gelegenheiten gesammelt haben. Die z.T. gemeinnützigen Träger des NetzWerks psychische Gesundheit und die öffentlichen Einrichtungen des Hamburger Modells haben hier einen Vertrauensvorsprung.

Zum Schluss sei darauf hingewiesen, dass es aktuell in den vorgestellten Modellen der Integrierten Versorgung noch zu viele Ausschlusskriterien, wie bestimmte Diagnosen, gibt. Wenn ein Patient nicht im richtigen Versorgungsgebiet wohnt, nicht der anbietenden Krankenversicherung angehört oder nicht die zutreffende Diagnose für das entsprechende Modell mitbringt, kann er sich in einen Vertrag zur Integrierten Versorgung nicht einschreiben.

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Text von David Walburg aus der Zeitschrift Psychosoziale Umschau 3/2013.