Umgang mit den Angehörigen

Die Angehörigen von psychisch Kranken spielen für den Behandlungserfolg und den Verlauf der Erkrankung eine große Rolle. Das gilt besonders für muslimische Familien, die in den meisten Fällen einen ungleich größeren Einfluss auf ihre Mitglieder haben, als das aus der Mehrheitsgesellschaft bekannt ist. Sie sollten daher schon aus praktischen Gründen in den therapeutischen Prozess einbezogen werden.

Bestehen oft schon bei Angehörigen nichtmuslimischer Patienten Vorbehalte gegen psychiatrische Einrichtungen, so vermuten Angehörige von Muslimen hier obendrein ganz konkrete Einflüsse auf ihre Kinder, Eltern oder Partner, die mit dem Islam nicht vereinbar sind oder ihm sogar zuwiderlaufen. Daher neigen viele noch weitaus eher dazu, eine notwendige Therapie zu boykottieren.

Außerdem bringen eine Veränderung und Entwicklung eines Ehepartners im Rahmen einer Therapie häufig eine subtil austarierte Paardynamik in Bewegung, auf die der gesunde Partner nur sehr begrenzt Einfluss hat und die möglicherweise erhebliche Ängste weckt. In einer traditionellen muslimischen Ehe wird die Religion sowohl von den Patienten selbst als auch von den Angehörigen zur Rationalisierung von Ängsten und Widerständen eingesetzt – ein stärkerer Begründungs- zusammenhang ist schlechterdings nicht denkbar.

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Ein Beispiel

Der Ehemann einer jungen praktizierenden Patientin, die wegen Depressionen in Behandlung kam, bestand darauf, sich während der Therapiegespräche abseits im Zimmer aufzuhalten, da der Islam das Alleinsein seiner Frau mit einem männlichen Therapeuten verbiete, weil zwischen ihnen Unerlaubtes geschehen könne. Als der Therapeut dieses Ansinnen freundlich, aber bestimmt ablehnte und auf die Zulässigkeit dieser (medizinisch-therapeutischen) Ausnahmesituation auch nach dem Islam verwies, setzte der Mann seine Frau unter Druck, indem er darauf hinwies, dass sie natürlich eine Therapie machen könne, sie aber für ihr Verhalten am Jüngsten Tage vor Gott Rechenschaft ablegen müsse.

Die Frau wurde unsicher, und es entspann sich zwischen beiden ein bizarrer Streit über mehrere Minuten, der für das Verständnis der Paardynamik sehr aufschlussreich war und deutlich machte, dass der Mann hier seine massiven Verlustängste agierte. Als »Lösung« der Situation bot sich schließlich die Terrasse an, auf der er Platz nahm, ein Buch las und die Situation zumindest optisch kontrollieren konnte.

Nach einigen Wochen setzte er sich dann (wegen des schlechten Wetters) ohne Sichtkontakt ins Wartezimmer, kurze Zeit später kam die Patientin allein. Später erschien der Ehemann dann mehrfach zum Paargespräch und verhielt sich dort auch sehr konstruktiv.

Diese Therapie wäre unter »normalen« Umständen sicherlich nicht zustande gekommen, da die Patientin dem Druck des Mannes nicht standgehalten hätte, der ihr gegenüber sehr kenntnisreich mit Koranzitaten und Überlieferungen argumentierte, und sie als praktizierende Muslimin keine Fehler machen wollte. Allerdings wurde es dem Ehemann überhaupt erst durch den Bezug auf die Religion möglich, seine Ängste zur Sprache zu bringen, wenn auch mithilfe einer Abwehr durch Rationalisierung (»Der Islam verbietet ...«). Gleichermaßen wurde auch die Therapie erst durch den Bezug auf die Religion bzw. die Möglichkeit der Kontrolle der Situation möglich.

Für praktizierende Muslime ist es nicht ungewöhnlich, zur Vermeidung von Gerede im Alltag in möglicherweise kompromittierenden Situationen den Ehemann bzw. die Ehefrau mitzunehmen. Einem nichtmuslimischen Ehemann hätte diese Lösung vermutlich nicht zur Verfügung gestanden, er hätte sich für ein ähnliches Verhalten bzw. eine ähnliche Begründung wahrscheinlich geschämt.

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Religion und Therapie

Dieses Beispiel verdeutlicht, dass der Rückgriff auf Verhaltensweisen, die die Religion ermöglicht oder sogar fordert, durchaus auch Chancen für einen therapeutischen Zugang zum Patienten bietet. Angehörige und Patienten erleben es gleichermaßen als hilfreich, wenn Therapeuten ihre islamische Lebensweise anerkennen und akzeptieren und in die Therapie einbeziehen. Erst aus dieser Sicherheit heraus können sie ihre Situation kritisch prüfen und eine Bereitschaft zur Veränderung entwickeln. Erst dann heißt die scheinbare Alternative nicht mehr Islam oder Gesundheit.

Eltern und Ehepartner (insbesondere Ehemänner) berichten immer wieder, dass sie im Kontakt mit Institutionen der psychiatrischen und psychosozialen Versorgung häufig das Gefühl vermittelt bekämen, regelrechte Bösewichter oder für den Zustand der Patientin verantwortlich zu sein, wenn sie von der Allgemeinheit abweichende Vorstellungen von Erziehung oder familiären Umgangsformen haben, auf getrenntgeschlechtlichen Schwimm- und Sportunterricht ihrer Kinder bestehen oder der Frau verbieten zu arbeiten oder gar das Haus zu verlassen (»Wir sind hier in Deutschland!«, »Hier gilt das Grundgesetz! «).

Ohne die Bedeutung eines solchen Verhaltens im Bedingungsgefüge der Krankheitsentstehung herunterzuspielen, zeigen genauere Analysen der familiären Interaktionen jedoch auch, dass hier häufig komplizierte Interaktionsmuster vorliegen und in der Symptomatik möglicherweise auch Ängste der Familien oder Partner ausagiert werden. Im vermeintlichen Interesse der Patientinnen geschehen schnell immer wieder Polarisierungen, die schließlich jedes Gespräch mit der Familie unmöglich machen und das Vertrauen in die Einrichtungen der psychosozialen Versorgung dauerhaft beschädigen. Helfer sollten daher auch die Ängste von Ehepartnern und Eltern zu verstehen versuchen und diese Personen, wenn eben möglich, therapeutisch »ins Boot holen«.

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Ein Beispiel

Eine erst seit kurzem verheiratete, junge kurdische Patientin kommt in Therapie, weil sie von ihrem ebenfalls kurdischen Ehemann in den letzten Monaten zweimal geschlagen worden ist und eine Depression entwickelt hat. Die Patientin wirft ihrem Mann vor, sie im Streit zu schlagen und anderen Frauen nachzuschauen. Beim Therapeuten regt sich Unwillen gegen den Mann und der Wunsch, ihr zu empfehlen, sich von ihm zu trennen.

Ein späteres Paargespräch macht jedoch deutlich, dass die Patientin unter starken Verlustängsten leidet und in Streitsituationen den Rückzug des Ehemannes, der damit die Situation zu entschärfen versucht, als Drohung interpretiert, sie zu verlassen. Sie attackiert ihn dann massiv, beschimpft ihn, hält ihn fest und hindert ihn daran, aus der Wohnung zu gehen – worauf die Lage endgültig eskaliert.

Erst als der Ehemann, der angesichts der im Raum stehenden Vorwürfe immerhin zum Gespräch erscheint, sein Bemühen um eine Deeskalation der Lage gewürdigt sieht, kann er sich mit seinem eigenen Verhalten kritisch auseinandersetzen, das in seinen Augen und vor dem Hintergrund seiner eigenen Erziehung zwar tadelnswert, ihm jedoch als letzte Möglichkeit durchaus legitim erscheint, um seine Frau »zur Räson« zu bringen.

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Systemische Ansätze sind hilfreich

Dieses Beispiel verdeutlicht die Schwierigkeit, an der Seite des Patienten zu stehen und dennoch nicht die vielfältigen Interaktionsmuster im Bedingungsgefüge der Symptomentstehung zu übersehen, die Therapeuten in die Gefahr bringen, die Position der betroffenen Patienten unreflektiert zu übernehmen oder im Sinne einer projektiven Identifikation zu agieren.

Obwohl dieses Problem grundsätzlich bei allen Patienten besteht, ist bei Muslimen diese Gefahr wegen der weit verbreiteten Vorurteile besonders groß, da die Reaktion augenscheinlich oft zu »passen« scheint. Hilfreich sind hier systemische Ansätze, die nicht auf den Patienten als Symptomträger fokussieren, sondern den Blick auf das System und die Interaktionen seiner Mitglieder öffnen.

Wegen der engen familiären Bindungen und starken Moralvorstellungen sollten Therapeuten versuchen, die Angehörigen »ins Boot zu holen«, wo immer das möglich ist.

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Malika Laabdallaoui: Dipl.-Psychologin und systemische Paar- und Familientherapeutin, ist Deutsche marokkanischer Abstammung und arbeitet in eigener Praxis in Rüsselsheim.

S. Ibrahim Rüschoff: Psychiater und Psychotherapeut und nach langjähriger oberärztlicher Tätigkeit in der Psychiatrie als Ärztlicher Psychotherapeut niedergelassen. Er leitet die Islamische Arbeitsgemeinschaft für Sozial- und Erziehungsberufe und ist Mitglied im Zentralrat der Muslime in Deutschland.

Text von Malika Laabdallaoui, und S. Ibrahim Rüschoff aus: Umgang mit muslimischen Patienten. Psychiatrie-Verlag, Bonn 2009