Suizidalität und Krisensituationen

Der Umgang mit der Suizidalität gehört zu den schwierigsten Kapiteln der psychiatrischen Arbeit und erfordert eine besondere Sensibilität der Helfenden. Die Konfrontation mit dem Tod durch Suizid als existenzieller Grenzsituationen löst im Umfeld des Betreffenden eine Vielzahl verwirrender Gefühle aus und stellt die Frage nach dem eigenen Versagen vielleicht noch schärfer als in anderen Bereichen der Medizin.

Der Islam verbietet die Sebsttötung

Wie die meisten Religionen verbietet der Islam die Selbsttötung, denn nur Gott darf Leben geben und nehmen (Sure 4:29). Auch in mehreren Überlieferungen wird berichtet, dass Suizidanten, die ihren Zustand nicht mehr ertragen zu können glaubten, das Paradies verwehrt wurde. Aus diesem Grunde wird Suizidalität bei Muslimen zumeist sehr schuldbesetzt und als Ausdruck von mangelndem Glauben erlebt, woraus eine weit - gehende Tabuisierung dieses Themas erwächst.

Die Patientinnen und Patienten scheuen sich, darüber zu sprechen, weil sie die Aussagen der Religion und auch die Haltung ihrer Angehörigen dazu kennen. Bei diesem Thema herrscht aufseiten der muslimischen Gelehrten, die teilweise großen Einfluss auf die Muslime in der ganzen Welt haben, nicht immer ein wünschenswert differenzierter Umgang. Oft wird nur der (religionsgesetzliche) Verbotsaspekt betont und die psychologische Dimension und damit auch der Zugang zum Erleben des Patienten mit seiner Not keine oder nur ungenügend Rechnung getragen.

Die Patienten berichten immer wieder davon, dass angesichts ihrer Schwierigkeiten einzig der Islam sie vom Suizid abgehalten habe. Diese auch aus Untersuchungen bekannte protektive Wirkung von Religion allgemein greift jedoch bei schwereren Formen psychiatrischer Erkrankungen wie Depressionen oder Schizophrenien nicht mehr. Bei diesen ist das gesamte (eben auch das religiöse) Erleben der Patienten pathologisch verändert.

Daher ist bei allem Bemühen um eine kultur- und religionssensible Herangehensweise absolut professionelles Handeln der Helfen den unverzichtbar. Sie sollten das Thema behutsam ansprechen und ihr Verständnis von menschlicher Suizidalität signalisieren. Oft entlastet allein schon die Mitteilung, dass die Suizidalität ein Teil der Symptomatik dieser Erkrankung darstellt und mit dieser auch wieder abklingt. Dennoch geht es in erster Linie um den Schutz des Patienten und den Umgang mit diesem Thema gemäß der aktuellen Standards (Eink/Haltenhof 2009).

Während bei bestimmten psychiatrischen Erkrankungen (schwerere Depressionen, schizophrene Psychosen) Suizidalität ein Bestandteil des Symptomkatalogs ist und deren Abklärung im Rahmen der psychischen Befunderhebung zum regelmäßigen diagnostischen Vorgehen gehört, ist die Situation bei anderen Krankheiten nicht immer so eindeutig, vor allem, wenn sich die Suizidalität erst langsam entwickelt. In manchen Fällen wird sie vom Patienten als einzig mögliche Lösung einer ausweglosen Situation fantasiert, die auch vom Verhalten der Umwelt (mit)verantwortet wird, wenn etwa Gewalt, Morddrohung, Missbrauch oder auch Zwangsverheiratung im Spiel sind. In diesen Fällen ist das Vertrauensverhältnis zum Therapeuten von entscheidender Bedeutung, der in vielen Fällen der einzige ist, dem sich die Patienten überhaupt anvertrauen können.

Dabei geraten sie in die Schwierigkeit, in einem nichtmuslimischen Therapeuten zwar einen »neutralen« Menschen vor sich zu haben, von dem sie aber dennoch fürchten, dass er ihre Situation nicht versteht und Vorurteile hat. Unter Umständen suchen sie sich dann einen muslimischen Therapeuten.

Eine junge Frau aus einer muslimischen Minderheit hat sich in einen jungen Mann verliebt, der dieser Gruppe nicht angehört und deshalb für die Familie als Schwiegersohn nicht infrage kommt. Gleichwohl ist die Zustimmung der Familie für die Patientin unverzichtbar. Sie hat den Mann bisher stets heimlich getroffen und ist sogar mit ihm in den Urlaub gefahren. Die Eltern haben ihrerseits einen jungen Mann aus einer guten Familie aus den USA zur Verheiratung der Tochter ins Auge gefasst.

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Ein Beispiel

In dieser Situation reagiert die Patientin mit Depressivität, aggressivem Verhalten und schließlich mit einem Suizidversuch, der zur Aufnahme in die Psychiatrie führt. Diese verlässt sie nach zwei Tagen auf eigenen Wunsch, ohne dass die Hintergründe ihrer Handlung klar geworden wären. Auch die Weiterbehandlung in der angeschlossenen Institutsambulanz scheitert nach zwei Terminen, weil die Patientin der Überzeugung ist, dass ihre Probleme dort ohnehin niemand verstehen und schon gar nicht lösen könne. Sie macht sich schließlich auf die Suche nach einer muslimischen Therapeutin, der sie sich ohne Angst vor den möglicherweise gravierenden Folgen öffnen kann.

In dem genannten Beispiel wird deutlich, dass es in erster Linie das fehlende Vertrauen aufseiten der Patientin war, an der zwei therapeutische Zugänge scheiterten. Hier zeigt sich, wie wichtig Signale der Helfer sind, dass die Patienten nicht grundlos befürchten müssen, auf Vorurteile zu stoßen, sondern schon aus den Fragen des Gegenübers auf eine offene, nicht verurteilende Haltung im Sinne der Therapeutenmerkmale nach C. Rogers (Empathie, Authentizität und unbedingte Wertschätzung) schließen können.

Die Schwierigkeit bzw. die Grenzen einer solchen Haltung werden schnell deutlich, wenn ein Therapeut oder ein Team es zum Beispiel mit drohender Zwangsverheiratung zu tun bekommt. Ähnliches gilt für familiäre Gewalt. Während massive körperliche Gewalt gegenüber Patienten ein schnelles und aktives Handeln zu deren Schutz erfordert, stellt Gewalt unterhalb der Schwelle zu Tätlichkeiten in Form von Erniedrigungen, Drohungen oder Freiheitsbeschränkungen (Verlassen der Wohnung, Kontakt zur Familie) häufig ein besonderes Problem dar, weil sie weniger auffällig in Erscheinung tritt und die Betroffenen in ihren Einstellungen und ihrem Verhalten in vielen Fällen ambivalent sind, zumal wenn die Täter bzw. das Umfeld ihre Handlungen mit der Religion oder der Kultur begründen.

Vor dem Hintergrund eines zusätzlichen unbewussten Übertragungs- und Gegenübertragungsagierens von Patient und Therapeut / Team ist ein professionelles Vorgehen von besonderer Bedeutung, da auch wegen der häufigen kontroversen Positionen zum Islam schwierige und komplexe therapeutische Situationen zu erwarten sind.

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Vermeiden von Schubladendenken

Entscheidend bei therapeutischen Interventionen, etwa bei psychischen Problemen wegen drohender Zwangsverheiratung bzw. Ablehnung eines von der Familie ausgesuchten Bräutigams, ist, ein »Schubladendenken« zu vermeiden (»Der Islam ist eine aggressive Religion«, »Muslimische Frauen sind unterdrückt und benötigen unsere Hilfe«, »Diese Religion ist für den Patienten eine Fessel«) und mit der Betroffenen zusammen herauszufinden, was sie selbst will, was sie zu tragen vermag und welche Lösungen für sie praktikabel sind (Erim 2009). Diese Lösungen können vom (zumindest zeitweiligen) totalen Kontaktabbruch zur Familie über die Unterstützung durch einen Hodscha bis hin zu Gesprächen der Helfer mit den Angehörigen an einem sicheren Ort sehr unterschiedlich ausfallen.

Das Vermeiden von Schubladendenken erlaubt es den Helfenden, am Problem selbst und bei den Betroffenen zu bleiben und nicht undifferenziert Religion bzw. Kultur dafür verantwortlich zu machen, sondern die Psychodynamik der Familie oder des Ehemanns im Blick zu behalten und wenn möglich eine Lösung innerhalb oder auch mithilfe des religiösen Bezugsrahmens zu suchen, soweit dieser überhaupt eine Rolle spielt.

Besonders zu praktizierenden Muslimen wird man so einen besseren Zugang bekommen und ein gutes Arbeitsbündnis aufbauen können, weil sie sich nicht vor die schwierige Alternative gestellt sehen, einen wichtigen und grundlegenden Teil ihrer Identität, nämlich Familie und Religion, aufzugeben oder Hilfe in Anspruch zu nehmen. Gerade Krisensituationen mit Gewalt, die einerseits Empathie, andererseits auch professionelles entschlossenes Handeln erfordern, sind anfällig für »Schubladendenken« und sollten so weit wie möglich im Team besprochen werden.

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Malika Laabdallaoui: Dipl.-Psychologin und systemische Paar- und Familientherapeutin, ist Deutsche marokkanischer Abstammung und arbeitet in eigener Praxis in Rüsselsheim.

S. Ibrahim Rüschoff: Psychiater und Psychotherapeut und nach langjähriger oberärztlicher Tätigkeit in der Psychiatrie als Ärztlicher Psychotherapeut niedergelassen. Er leitet die Islamische Arbeitsgemeinschaft für Sozial- und Erziehungsberufe und ist Mitglied im Zentralrat der Muslime in Deutschland.

Text von Malika Laabdallaoui, und S. Ibrahim Rüschoff aus: Umgang mit muslimischen Patienten. Psychiatrie-Verlag, Bonn 2009