Demenz

 

Häufigkeit von Demenzerkrankungen

In Deutschland sind derzeit etwa 1 Million Menschen von einer mittelschweren bis schweren Demenz betroffen. Zählt man die Kranken im beginnenden leichten Stadium hinzu, dann dürften es etwa 1,3 Millionen sein. Das Erkrankungsrisiko nimmt zu, je älter ein Mensch wird. Von einer bereits klar zu diagnostizierenden Demenz sind unter den 60- bis 70-Jährigen etwa 1 – 2 Prozent betroffen. Zwischen 70 und 80 Jahren sind es bereits 5 – 7 Prozent und zwischen 80 und 90 Jahren 15 – 20 Prozent.

Das heißt, fast jeder Fünfte in dieser Altersgruppe leidet an der Erkrankung. Insgesamt sind etwa 1,5 Prozent der Menschen in Deutschland von einer Demenz betroffen. Betrachtet man nur die Gruppe der Erkrankten, so sind derzeit etwa zwei Drittel der schwer und mittelschwer Demenzerkrankten über 80 Jahre alt. Nur etwa 3 Prozent sind jünger als 65 Jahre (ca. 20.000 Menschen in Deutschland).

In Einzelfällen kann die Krankheit allerdings sogar schon im dreißigsten Lebensjahrzehnt oder auch früher beginnen. Insgesamt werden derzeit 60 – 70 Prozent aller Kranken zu Hause betreut. 30 – 40 Prozent leben in stationären Pflegeeinrichtungen. Etwa zwei Drittel aller Demenzerkrankten werden früher oder später in einer stationären Pflegeeinrichtung versorgt.

Die heutige Altersgruppe der 45- bis 55-Jährigen wird in zwei bis drei Jahrzehnten für einen erheblichen Anstieg des Anteils älterer Menschen in unserer Bevölkerung sorgen. Durch diese Entwicklung wird auch die Zahl Demenzerkrankter kontinuierlich steigen. In zwanzig Jahren werden es über 50 Prozent mehr Kranke sein als heute und im Jahr 2040 doppelt so viele, sofern keine wesentlichen Fortschritte in der Vorbeugung und Behandlung erzielt werden.

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Formen von Demenzerkrankungen

Je nach Studie und je nach der dabei verwendeten Differenzierung der Krankheitsformen schwanken die Angaben zur relativen Häufigkeit der einzelnen Formen. Zudem leiden nicht selten Menschen an zwei Demenzformen gleichzeitig, etwa an der Alzheimer-Krankheit und an einer durchblutungsbedingten Demenz, wodurch sich Überschneidungen in der Zuordnung ergeben. In manchen Fällen ist die diagnostische Zuordnung ohnehin schwierig und hängt von den angewandten Diagnosekriterien ab.

Trotzdem lässt sich sicher sagen, dass etwa 60 – 70 Prozent aller Demenzkranken, also zwei Drittel der Kranken, an der Alzheimer-Krankheit leiden. Bei 10 – 20 Prozent sind Durchblutungsstörungen die Ursache für die fortschreitenden geistigen Beeinträchtigungen (vaskuläre Demenz).

Jeweils etwa 5 – 15 Prozent der Kranken leiden an einer Frontotemporalen Demenz oder einer Lewy-Körperchen-Demenz. Und bei ca. 5 Prozent der Betroffenen tritt die Demenz in Zusammenhang mit Morbus Parkinson auf. Die gegebenenfalls übrigen 5 – 10 Prozent der Demenzerkrankungen setzen sich aus etwa siebzig zum Teil sehr seltenen Erkrankungsformen und Ursachen zusammen, von denen ein Teil heute jedoch gut behandelbar ist (etwa Demenzen, die durch Funktionsstörungen innerer Organe oder einen Tumor ausgelöst werden).

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Normale geistige Veränderungen im Alter

Viele Veränderungen, die auf eine Demenz hinweisen können, sind anfangs häufig schwer von einer altersgemäß nachlassenden Lern-, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsleistung zu unterscheiden. Auch ist eine häufige und durchaus plausible Erklärung für auftretende Vergesslichkeit und andere geistige Leistungseinschränkungen, dass der Betreffende momentan seelisch belastet oder geistig sehr gefordert sei. Insbesondere ältere Menschen reagieren oft sehr deutlich auf Stresssituationen, da sie weniger geistige Reserven besitzen, um diese auszugleichen.

So kann zum Beispiel ein Orts- und Wohnungswechsel bei einem älteren Menschen zeitweise zu auffallender Desorientiertheit führen. Ebenso kann eine veränderte Lebenssituation etwa nach dem Tod des Partners große geistige Anpassungsleistungen erfordern. Auch emotionale Belastungen wie eine starke Trauerreaktion können zu geistigen Einschränkungen in der Art führen, dass die Gedanken einseitig nur um ein Thema kreisen und andere Dinge kaum aufgenommen oder schnell wieder vergessen werden.

Auch bei einer ausgeprägten Depression können als Begleitsymptomatik eine erhebliche Verlangsamung im Denken und hohe Unkonzentriertheit auftreten. Um zu entscheiden, ob bei einer Person seelische Belastungen zu den geistigen Beeinträchtigungen führen oder ob eine beginnende Demenzerkrankung verantwortlich ist, muss der Rat erfahrener und kompetenter Fachleute eingeholt werden.

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Ursachen der Alzheimer-Krankheit

Man geht heute davon aus, dass es nicht die eine Ursache für die Alzheimer- Krankheit gibt; wahrscheinlich existieren viele Faktoren, deren Zusammenwirken eine große Rolle spielt. Die meisten Menschen (etwa 80 Prozent) besitzen vermutlich Erbfaktoren, die das Auftreten einer Alzheimer-Erkrankung möglich machen. Die Kombination unterschiedlicher genetischer Faktoren führt je nach Häufung und Zusammenwirken dazu, dass einige Menschen ein geringes, andere ein erhöhtes Erkrankungsrisiko besitzen.

Eine Voraussage ist derzeit noch nicht möglich und das Erkrankungsrisiko wird auch nicht einfach vererbt, sondern ist individuell sehr verschieden (individuelle genetische Konstitution). Lediglich in etwa 1 – 3 Prozent aller Krankheitsfälle wird die Alzheimer-Krankheit durch bestimmte bekannte Genveränderungen auto somal-dominant vererbt. Das bedeutet, dass ein Kind mit fünfzigprozentiger Wahrscheinlichkeit die Genveränderung von einem Elternteil übernimmt und dann mit Sicherheit in einem bestimmten Alter (meist zwischen 50 und 60) erkrankt.Eine Faustregel besagt: Erst wenn drei Familienmitglieder in direkter Linie (Eltern, Geschwister oder Kinder) von einer klar diagnostizierten Alzheimer-Krankheit betroffen sind oder waren, wird von einem vermutlich erhöhten Krankheitsrisiko in der Familie ausgegangen.

Umwelteinflüsse bzw. die Lebensgestaltung können das Auftreten einer Alzheimer-Erkrankung in gewissen Grenzen ebenfalls beeinflussen oder zumindest den Zeitpunkt des Krankheitsbeginns um einige Jahre nach vorne oder nach hinten verschieben.

Ungünstig wirken sich vermutlich starkes Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, dauerhafte geistige Unterforderung, zurückliegende schwere Hirnschädigungen, Bluthochdruck und eventuell auch eine Depression aus. Der wichtigste allgemeine Risikofaktor für die Alzheimer-Krankheit ist und bleibt das Alter. Je älter wir werden, desto höher wird auch das Risiko, an Alzheimer zu erkranken.

Eine wirksame Vorbeugung gibt es bisher nicht. Es wird jedoch – unter anderem durch retrospektive Studien, die allerdings in ihrer Aussagekraft vorsichtig beurteilt werden sollten – vermutet, dass die folgenden Faktoren leichten Einfluss auf das individuelle Krankheitsrisiko haben können oder den Beginn einer Erkrankung um einige Jahre hinauszögern:

  • geistige Beweglichkeit,
  • vitaminreiche und gesunde (etwa mediterrane) Ernährung,
  • körperliche Bewegung.
  • Eventuell kann auch der Genuss von Alkohol in geringen Mengen (ein bis drei Gläser Wein pro Woche) das Risiko ein wenig vermindern.

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Molekularbiologische und biochemische Veränderungen

Bei der Alzheimer-Krankheit treten Veränderungen in den Nervenzellen des Gehirns wie auch an deren Verbindungsstellen (Synapsen) sowie in der Umgebung der Zellen auf. Diese Veränderungen führen zu zunehmenden Funktionseinschränkungen und schließlich zum vollständigen Niedergang der Nervenzellen. Die Schädigung geht nach heutigen Erkenntnissen im Wesentlichen von Bruchstücken eines köpereigenen Eiweißstoffes, den sogenannten âA4-Proteinen, aus. Diese Bruchstücke entstehen in übermäßiger Zahl durch eine Fehlsteuerung im natürlichen molekularbiologischen Kreislauf in den Nervenzellen und um sie herum.Die genauen Ursachen für diese Fehlsteuerung sind noch nicht bekannt, obwohl der Entstehungsprozess auf molekularbiologischer Ebene bereits in vielen Teilen nachvollziehbar und beschreibbar ist.

Der Krankheitsprozess scheint bereits 20 – 30 Jahre vor dem Auftreten erster deutlicher Krankheitssymptome zu beginnen. Das heißt, die Alzheimer-Krankheit beginnt auf molekularbiologischer Ebene lange bevor die ersten Krankheitszeichen bemerkbar sind. Gesunde Nervenzellen können zunächst den Verlust funktionseingeschränkter Zellen über längere Zeit ausgleichen. Erst wenn im Lauf der Jahre mehr als 30 – 40 Prozent aller Nervenzellen stark geschädigt sind, gelingt dieser Ausgleich nicht mehr, und es treten erste Symptome auf.

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Diagnostik

Die meisten Menschen gehen am häufigsten zu ihrem Hausarzt. Hausärzte sollten daher in der Lage sein, die Symptome einer Demenzerkrankung frühzeitig zu erkennen. Leider ist dies häufig nicht der Fall, da es schwierig ist, im Rahmen eines üblichen kurzen Gesprächskontakts frühzeitig auf eine Demenzerkrankung aufmerksam zu werden. Ein demenzkranker Mensch kann im Rahmen eines zehnminütigen Kontakts mit einem Gesprächspartner, der über seine aktuelle Lebenssituation nicht gut informiert ist, sehr kompetent erscheinen. Daher sind es meist Familienangehörige, die als Erste aufmerksam werden.

Die eigentliche Diagnose, das heißt die genaue Abklärung und Feststellung der Form der Demenzerkrankung, ist Aufgabe für einen in diesem Bereich kompetenten Facharzt für Neurologie und/oder Psychiatrie. Bei Unsicherheiten sollte man sich an eine »Gedächtnissprechstunde« oder eine »Memoryklinik« wenden, die bereits in vielen größeren Städten – zumeist an psychiatrischen Kliniken – eingerichtet sind. Von örtlichen Angehörigengruppen und Alzheimer-Gesellschaften sind oft brauchbare Hinweise zu erfahren, welcher Arzt sich in Bezug auf Demenzerkrankungen weitergebildet hat. Bei der Diagnose wie auch bei der medikamentösen Behandlung von Demenzerkrankungen können schwerwiegende Fehler gemacht werden, deshalb sollte der Arzt gezielt ausgewählt werden.

Um die Alzheimer-Krankheit diagnostizieren zu können, muss ein Ausschlussverfahren angewendet werden. Das heißt, der Reihe nach müssen verschiedene Ursachen für eine Demenz überprüft und ausgeschlossen werden. Die Diagnosesicherheit liegt bei guter Fachkompetenz bei über 95 Prozent. Künftig sollen spezielle Blutuntersuchungen die Diagnose im Frühstadium erleichtern. Durch Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit ist dies heute schon möglich.

Eine gründliche Diagnostik ist in der Praxis zunächst deshalb wichtig, um gut behandelbare und heilbare Demenzerkrankungen (etwa 5 Prozent aller Fälle) rechtzeitig zu erkennen. Behandelbare Beeinträchtigungen der geistigen Leistungsfähigkeit können beispielsweise entstehen durch Schilddrüsenhormonstörungen, Tablettenunverträglichkeiten, Vitamin- B-Mangel, Flüssigkeitsmangel, Blutungen im Gehirn, übermäßige Ansammlung von Hirnwasser (Normaldruckhydrozephalus), gutartige Tumore oder andere Organstörungen. Auch bestimmte Erscheinungsformen von Depressionen können einer Alzheimer-Krankheit ähnlich sein. Eine gründliche und frühzeitige Diagnostik ist aber auch für eine sinnvolle medikamentöse Behandlung unerlässlich.

Diagnosestellungen wie »Hirnatrophie«, »Hirnorganisches Psychosyndrom«, »Cerebralsklerose« oder »Altersdemenz« sind keine Diagnosen, sondern unscharfe oder nichts sagende Begriffe. Zur Diagnostik gehören in jedem Fall ein Blutbild, eine gründliche körperliche Untersuchung (das heißt auch die Untersuchung aller inneren Organe), eine Computer- oder Kernspintomographie des Schädels und, ganz wesentlich, ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten und dessen Angehörigen.

Besonders bei leichten geistigen Beeinträchtigungen müssen bei einer Demenzdiagnostik immer auch psychodiagnostische Verfahren zum Einsatz kommen, da durch die technischen Untersuchungsmethoden meist noch keine Veränderungen feststellbar sind. Einfach durchführbar ist etwa der DemTect oder der TFDD mit einfacher Depressionsabgrenzung. Beide Tests sind kostenlos über Pharmafirmen beziehbar und lassen sich in ca. 15 Minuten durchführen.

Als Bestandteil solcher »Screening-Verfahren « ist auch der Uhrentest bekannt geworden, bei dem auf Anweisung das Zifferblatt und die Zeigerstellung einer Uhr mit einer bestimmten Uhrzeit gezeichnet werden sollen. Der vielfach eingesetzte Mini-Mental-Test (MMSE) ist für die Früherkennung wenig geeignet, da er wenig sensitiv ist. Viele leicht erkrankte Menschen erreichen insbesondere bei hohem Bildungsstand noch gute Testergebnisse. Dieser Test wird heute vor allem eingesetzt, um das geistige Leistungsniveau im Verlauf einer Demenzerkrankung zu beschreiben.

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Medikamentöse Behandlung

Immer wieder wird in Studien bestätigt, dass Demenzkranke vielfach unzureichend und falsch medikamentös behandelt werden. Gründe hierfür liegen teils im mangelnden Interesse an Alterspatienten und teils im fehlenden geriatrischen und gerontopsychiatrischen Fachwissen. Es stehen heute eine Reihe von Medikamenten (»Antidementiva«) zur Verfügung, die die geistigen Beeinträchtigungen von Alzheimer-Patienten und zum Teil auch von anderen Demenzkranken lindern und damit die Lebensqualität der Menschen erhöhen können. Da die Medikamente bei jedem Kranken unterschiedlich wirken können, ist eine sorgsame Auswahl und Erprobung wichtig.

Mögliche Nebenwirkungen sind Probleme im Magen-Darm-Bereich, die durch eine langsamere Dosis-Steigerung meistens vermeidbar sind. Auch Unruhe oder Müdigkeit können auftreten. Leider ist es bisher nicht möglich, vorauszusagen, bei welchem Patienten welches Medikament gut wirkt und zugleich die geringsten Nebenwirkungen aufweist. Daher muss die Behandlung versuchsweise begonnen werden.

Die Wirkung der Medikamente kann sich unter Umständen erst nach drei Monaten zeigen. Bereits ein unveränderter Zustand des Patienten über mehrere Monate deutet darauf hin, dass ein Medikament wirkt. Es verhindert über eine gewisse Zeit, dass die Erkrankung fortschreitet. Die für die frühe bis mittlere Krankheitsphase der Alzheimer-Krankheit von den Kassen zugelassenen und derzeit vermutlich effektivsten Medikamente sind die Acetylcholinesterasehemmer. Sie können immerhin eine Linderung der Krankheitssymptome bewirken, die einer Verzögerung des Krankheitsverlaufs um ein bis zwei Jahre entspricht.

Die bisherigen Erkenntnisse legen nahe, dass sich die Krankheitsdauer durch die Medikamente nicht wesentlich verlängert. Für die mittlere und fortgeschrittene Krankheitsphase ist der Wirkstoff Memantine zugelassen und als wirksam überprüft. Memantine soll neben der geistig aktivierenden Wirkung bei einigen Patienten auch ausgleichend auf das soziale Verhalten und positiv auf den Schlaf-wach-Rhythmus wirken.

In großen internationalen Studien konnte gezeigt werden, dass die genannten Wirkstoffe neben der Verbesserung von geistigen Leistungen vor allem auch Alltagsaktivitäten steigern können, etwa selbstständiger zu essen, sich besser ankleiden oder waschen zu können. Sogar der Einzug in ein Pflegeheim lässt sich so um bis zu einem Jahr hinauszögern. In einigen Studien ergaben sich auch klare Entlastungseffekte bei der Pflegezeit, die die Angehörigen zur Versorgung des Kranken aufbringen. Mittlerweile konnte auch gezeigt werden, dass Memantine ebenso in der Frühphase wirkt und umgekehrt die Acetylcholinesterasehemmer ebenso in der fortgeschrittenen Krankheitsphase.

Die Verordnungsmöglichkeiten werden sich daher erweitern. Neue Studien bestätigen zudem eine verstärkte Wirkung, wenn ein Acetylcholinesterhemmer in Kombination mit Memantine eingenommen wird. Aus Kostengründen wird diese Kombination bisher jedoch nur sehr selten empfohlen und von den Kassen nicht finanziert.

Sinnvoll sind Antidementiva, wenn sie die Lebensqualität der Kranken erhöhen oder die Kranken länger selbstständig bleiben können. In fortgeschrittenen Krankheitsphasen sind solche Auswirkungen zunehmend weniger feststellbar. Ein zu frühes Ende der Behandlung kann jedoch zu einem Fähigkeitsabfall führen, der nicht wieder rückführbar ist. 

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Günther Schwarz ist Psychologe und arbeitet in der Betreuung alter Menschen. Mitbegründer mehrerer Projekte und Einrichtungen zur Betreuung Demenzkranker in Baden-Württemberg. Heute angestellt bei der Evangelischen Gesellschaft in Stuttgart und u.a. zuständig für die »Fachberatung Demenz«.

Text von Günther Schwarz aus: Umgang mit Demenzkranken. Psychiatrie-Verlag, 2. Auflage, Bonn 2009

Bücher zum Thema

Hendrik Haase: Lebensgeschichten - Mit altersverwirrten Menschen ins Gespräch kommen. Balance buch + medien Verlag, Bonn 2010

Martina Gümmer und Joachim Döring: Im Labyrinth des Vergessens - Hilfen für Angehörige von Demenzkranken. Balance buch + medien verlag, Bonn 2007