Die Kraft der psychoaktiven Substanzen III

Tipps zur (non-konfrontativen) Pflege und Verbesserung der Compliance von Abhängigkeitskranken. Teil 3: Alkoholbedingte, organische Schädigungen – Wichtige Hinweise zur Pflege – Akutphase überstanden-wie geht es weiter?

Nachdem im zweiten Teil dieser Serie auf psychische und neurologische alkoholbedingte Schädigungen eingegangen wurde, wird ein Blick auf die häufigsten Probleme bezüglich der inneren Organe und auf das weitere Vorgehen nach überstandener Akutphase den Teilaspekt „Alkoholmissbrauch“ vervollständigen.

Was den meisten Lesern dazu als erstes einfallen dürfte, ist eine zunehmende Schädigung der Leber. Die Leber ist ein wirklich erstaunliches Organ, unsere „Entgiftungszentrale“ kann sich häufig, strikte Abstinenz vorausgesetzt, auch nach Jahren des regelmäßigen Alkoholgenusses wieder recht gut erholen. Dabei reichen etwa 15 % des Lebergewebes aus, um alle lebenswichtigen Funktionen noch einigermaßen ausüben zu können.

Und es scheint tatsächlich eine große Rolle zu spielen, welche Form von alkoholischen Getränken zugeführt wurde. So kenne ich z.B. diverse Patienten, die über einen längeren Zeitraum (10 J und länger) größere Mengen von klaren Spirituosen (bis zu 2-3 Fl. täglich) zu sich genommen haben, und die Leber konnte sich dennoch wieder recht gut erholen. Ein anderer Fall ist die Geschichte eines jungen Mannes, der sich ausschließlich, dafür aber flaschenweise, Sherry zuführte. Seine Leber wies bereits nach nur 3 Jahren ausgeprägte Veränderungen im Sinne einer Zirrhose auf. Hierfür sollen angeblich neben dem Alkohol selbst vor allem auch die sogenannten „Fuselstoffe“ verantwortlich sein, welche in den länger in Fässern gelagerten Spirituosen vermehrt entstehen sollen.

Anzeichen für eine beginnende oder schon bestehende Leberzellschädigung sind Übelkeit, Obstipation, Gelbsucht, Spider naevi (Lebersternchen), Fettintoleranz, sowie die Erhöhung der Transaminasen - und Ammoniakspiegel im Blut. In fortgeschrittenen Fällen stellt sich auch eine Aszites (Bauchwassersucht) ein.

Hier kommt es durch einen Rückstau des Blutes vor dem erkrankten und teilweise geschrumpften Organ zu einer Wasseransammlung im freien Bauchraum, die gewaltige Ausmaße annehmen kann, dabei andere Organe komprimiert und sogar die Atmung behindert. Der Arzt verordnet zumeist Medikamente, welche die Ausscheidung (Diurese) fördern, seltener wird eine Aszites-Punktion durchgeführt. Dieser Vorgang ist vergleichbar mit der Entstehung von Knöchelödemen etc.

Für die Pflege bedeutet dies, umgehend eiweißarme Kost ordern, um einen weiteren Anstieg des Ammoniaks als Stoffwechselendprodukt des Eiweißstoffwechsels zu vermeiden. Dies kann anderenfalls zu ausgeprägten Verwirrtheitszuständen führen. Ferner ist auf weitere Ödeme zu achten, Ein-und Ausfuhr, sowie RR und Puls sind regelmäßig zu kontrollieren, der Stuhlgang genau zu dokumentieren (lehmfarbig bei Gallengangsstau).

Eine so geschädigte Leber kann auch zu schweren Gerinnungsstörungen führen. Anzeichen hierfür sind multiple Hämatome, Blutungsneigung an Haut und Schleimhäuten, Blut in Stuhl und Urin. Hier dürfen k e i n e i. m. - I n j e k t i o n e n durchgeführt werden, nach Blutentnahmen oder i. v. - Injektionen ist ein Druckverband anzulegen. Vorsicht bei der Behandlungspflege! Bei der Einlage von Dauerkathetern und Magensonden oder bei Einläufen kann es zu langanhaltenden Blutungen kommen.

Gelegentlich sehen wir auch Patienten mit einer „akuten Pankreatitis“, ein Krankheitsbild, das sich recht dramatisch darstellen kann. Die Anzeichen dafür sind plötzlich einsetzende, heftigste Oberbauchschmerzen (gürtelförmig), Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Hypotonie, evtl. mit entsprechender Schocksymptomatik, oftmals auch ein Anstieg des Blutzuckers, die Blutspiegel der Enzyme Lipase und Amylase steigen massiv an, das Organ beginnt quasi, sich selbst zu verdauen.

Für das pflegerische Handling bedeutet dies, zunächst für absolute Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz zu sorgen, bei heftigem Erbrechen sollte eine Entlastungssonde gelegt werden, um dem Patienten schnell Erleichterung zu verschaffen. Wegen der möglichen Schocksymptomatik sind engmaschige RR-und Pulskontrollen nötig. Vorausschauend sollte man eine Blutentnahme und eine Infusion vorbereiten, zumeist erhält der Patient ein starkes Schmerzmittel auf Anordnung in die Infusion.

Wesentlich häufiger finden sich Patienten mit einer „chronischen Pankreatitis“, die zu 70 % durch langjährigen Alkoholmissbrauch verursacht wird. Hier kommt es zwar auch zu Schmerzen, jedoch nicht so akut und durch das Trinkverhalten der Betroffenen sind diese Beschwerden eher erträglich, es kommt aber im Verlauf zu erheblichen Schädigungen des Organs. Bei Schädigung des exokrinen Teils werden weniger Verdauungsenzyme in den Dünndarm abgegeben, es kommt zu einer mangelhaften Verdauung mit Fettstühlen, Meteorismus und Durchfällen.

Ist ebenfalls der endokrine Teil betroffen, entwickelt sich zumeist ein sekundärer Diabetes mellitus, der dann früher oder später zu den typischen Symptomen führt: Bewusstseinsstörungen, Verwirrtheit, Kaltschweißigkeit, übermäßiger Durst. Bei einem auffälligen „Blutzucker –Tagesprofil“ sollte ein „Dextrose-Belastungs-Test“ Aufschluss darüber geben, ob wirklich ein Diabetes vorliegt. Verordnet wird dann zunächst eine zuckerfreie Diät, orale Antidiabetika werden eingesetzt. Bei nicht ausreichendem Behandlungserfolg folgt dann die Insulingabe nach Anordnung.

Eine mehr oder minder stark ausgeprägte „Gastritis“ sehen wir bei unseren Patienten sehr häufig. Sie klagen über Oberbauchbeschwerden, Sodbrennen, Abneigung gegen Nahrung, Übelkeit, Erbrechen ( gelegentlich kaffeesatzartig ), was auf sogenannte Sickerblutungen hindeutet. Hier bringt diagnostisch nur eine Magenspiegelung Sicherheit. Die Pflege sorgt akut zunächst für Nahrungskarenz, später Schonkost, für das Sicherstellen ausreichender Flüssigkeitszufuhr sind Infusionen notwendig.

Wesentlich gefährlicher stellt sich eine Schädigung der Speiseröhre dar. Neben einer Entzündung, die ebenfalls zu Sickerblutungen führen kann, kommt es bei manchen Patienten, bedingt durch eine schwere Leberschädigung, zu einem Rückstau des Blutes in der Pfortader. Der dadurch erhöhte Druck führt dann mitunter zu den lebensgefährlichen „Oesophagusvarizen“ (Krampfadern in der Speiseröhre). Pflegende sollten bei Alkoholkranken, die über Übelkeit klagen, nicht leichtfertig Tee und Zwieback anbieten. Dieses Gebäck hat schon, wegen der harten Beschaffenheit, wiederholt zu Verletzungen dieser Varizen geführt, was eine lebensbedrohliche Situation zur Folge haben kann. Während es bei Sickerblutungen eher zu Teerstühlen kommt, kann es bei Rupturen größerer Gefäße in kürzester Zeit zu heftigstem, schwallartigem Bluterbrechen kommen. Der rasch einsetzende Blutdruckabfall und der daraus resultierende, sogenannte Volumenmangelschock können rasch tödlich verlaufen.

Für die Pflege bedeutet dies, sofort den Arzt oder besser das Rettungsteam zu informieren, die Blutentnahme für Hgb - und Blutgruppenbestimmung sowie Infusionen (Plasmaexpander) vorzubereiten, wenn möglich einen venösen Zugang zu finden (hier zählt jede Sekunde!).

Falls vorhanden, sollte die sogenannte „Senkstaken-Blakemore-Sonde“ bereit gehalten werden. Hierbei handelt es sich um eine Sonde mit mehreren auffüllbaren Ballons, die oral eingeführt und im Magen geblockt wird. Danach kann durch das Auffüllen mehrerer Ballons in der Speiseröhre unter Umständen die Blutungsquelle erfolgreich komprimiert werden, was allerdings ein sehr schwieriges Unterfangen darstellt und nur selten rechtzeitig erfolgt. Schutzkleidung und –brille ist unbedingt ratsam.

Weniger dramatisch, aber auch durchaus gefährlich ist eine durch eine toxische Schädigung des Herzmuskels hervorgerufene Herzinsuffizienz. Typische Symptome hierfür sind Herzrhythmusstörungen, Tachykardie, Luftnot, Hypotonie, thorakale Schmerzen, (Lungen-) Ödeme, „Brodeln“ beim Atmen. Obwohl diese Komplikation in den meisten Fällen durch das Routine-EKG auffällig wird, sollte die Pflege wachsam sein, sofort den Arzt informieren bei akuter Verschlechterung, engmaschige RR - und Pulskontrolledurchführen und je nach Beschwerdebild für Oberkörper-oder Beinhochlagerung sorgen. Eine enge Überwachung ist sicher zu stellen, Medikamente zur Diurese (s.o., z.B. Lasix® ) sollten bereit gehalten werden.

Wenn wir nun die möglichen Gefahren von dem Patienten abwenden konnten oder die körperliche Entgiftung relativ unkompliziert verlaufen ist, wie geht es weiter? Welche Möglichkeiten bleiben einer Akut-Klinik, wenn doch von den meisten Krankenkassen lediglich 21 Tage für die körperliche Entgiftung und anschließende Motivationsarbeit bezahlt werden? Abgesehen von den in der Akutphase notwendigen Tätigkeiten ist die Pflege auch weiterhin recht stark gefordert.

Es geht darum, dem Patienten ein möglichst motivationales „setting“ zu bieten, ihm nach einem erneuten Rückfall, selbst wenn es der 20igste sein mag, wiederum zu vermitteln, dass es immer noch möglich ist, abstinent zu bleiben. Ein erneuter Rückfall stellt auch immer eine neue Chance dar, es diesmal wirklich zu schaffen. Träumerei? Mitnichten. Dem Autor sind etliche Fälle bekannt, in denen Patienten, die in der Tat zig-mal eine Entgiftung durchgemacht hatten, es dann, wenn kaum noch jemand daran glaubte, endlich geschafft haben, seit Jahren trocken sind und wieder ein geregeltes Leben führen, mit Partnerschaft, mit Arbeit, nur eben ohne Alkohol.

In dieser kurzen Phase, die uns in der Akutklinik zur Verfügung steht, gilt es vor allem, Vertrauen aufzubauen und zu festigen, den Patienten wertschätzend zu behandeln. Es können Weichen gestellt werden für die nähere Zukunft, eventuell Wege aufgezeigt werden, in Zukunft mit frustrierenden Rückschlägen anders umzugehen, als zur Flasche zu greifen.

Die qualifizierte Entgiftung sieht in unserem Hause die regelmäßige Teilnahme an Gruppentherapien vor, auf Wunsch eine anschließende Akupunktur nach dem NADA-Protokoll, Ergotherapie, Einzelgespräche, die sehr wichtige Hilfestellung durch den Sozialdienst, den Besuch von Selbsthilfegruppen und während der weiteren Behandlung auch sogenannte Belastungserprobungen (Ausgänge, Beurlaubungen). Der Verlauf und die Probleme, welche sich daraus ergeben haben, aber auch die positiven Erlebnisse, wie z. B. den allgegenwärtigen Versuchungen widerstanden zu haben, werden dann in der nächsten Gruppentherapiesitzung gemeinsam bearbeitet.

Die Gruppentherapie wird überwiegend von Sozialpädagogen geleitet, ein Pflegender ist als Co –Therapeut dabei. Hier werden keine Vorträge gehalten, sondern Themen zur Sucht diskutiert, die Therapeuten haben eher eine moderierende Funktion. Die Patienten lernen voneinander!

Für manche Patienten ist diese 3-wöchige Behandlung dennoch nicht ausreichend. Für sie steht seit einigen Jahren die Institutsambulanz zur Verfügung, die im Grunde wie eine Arztpraxis funktioniert, nur dass der Patient in seinem gewohnten „setting“ bleiben und die Teilnahme an den oben genannten Angeboten weitergeführt werden kann. Oftmals erhält der Patient auch den sogenannten „Krisenpass“. Dieser hilft ihm, bei einem drohenden oder gerade erfolgten Rückfall schnellstmöglich wieder stationär aufgenommen zu werden. Diese Möglichkeiten haben sich in der Praxis gut bewährt. Wir sehen unsere Patienten nach Rückfällen sehr viel eher, nicht erst, wenn sie nach Monaten des Trinkens wieder körperlich am Ende sind und ein erneuter Krankenhausaufenthalt unumgänglich ist. Die Pflege sollte auf jeden Fall vermeiden, dem Patienten Vorhaltungen zu machen.

Alkoholismus ist eine Erkrankung, die auch durch Rückfälle gekennzeichnet ist. Die Patienten sollten darin bestärkt werden, in solchen Fällen so schnell wie irgend möglich wieder die Klinik aufzusuchen und nicht Angst haben müssen, eine „Standpauke“ abzubekommen. Dies wäre absolut kontraproduktiv.

Erstens steht uns so ein Verhalten überhaupt nicht zu und zweitens ist dem Patienten die Situation in den meisten Fällen schon peinlich genug. Oftmals wird auch eine weiterführende Entwöhnungsbehandlung avisiert, je nach dem sozialen Stand des Betroffenen. Wenn z. B. der Arbeitsplatz nur so erhalten werden kann oder die Trennung von der Familie allzu problematisch wäre, käme eine ambulante Behandlung, z. B. bei der AWO, in Frage.

In anderen Fällen kann eine stationäre Behandlung sinnvoller sein. Wenn keine sozialen Bindungen mehr bestehen, kein Arbeitsplatz vorhanden ist, kann eine Veränderung des Milieus oft sehr viel mehr bewirken.

Bernd Lenz