Sozialpsychiatrie und Gemeindepsychiatrie

Der Ausdruck »Sozialpsychiatrie« umfasst die Soziologie und Epidemiologie psychischer Störungen sowie Konzepte und Initiativen zum Aufbau von dezentralen, partizipativen Versorgungsstrukturen. Die »Gemeindepsychiatrie « hingegen ist das praktische Ziel der Sozialpsychiatrie – eine vernetzte, multiprofessionelle Versorgungslandschaft, die in den letzten dreißig Jahren internationaler Standard geworden ist.

Voraussetzungen für Reformen

In den fünfziger Jahren existierten mehrere Voraussetzungen für Reformen: Zum einen gab es die Vorkriegstraditionen der Familienpflege, der aktivierenden Arbeitstherapie, der ambulanten Fürsorge und der öffentlichen Gesundheitspflege. 1959 existierten in Großbritannien bereits 38 psychiatrische Tageskliniken. Im selben Jahr wurde in Frankfurt am Main die erste deutsche Nachtklinik eröffnet.

Zudem entstand im deutschsprachigen Raum die sogenannte »anthropologische Psychiatrie« (Ludwig Binswanger, Wolfgang Blankenburg). Viele ihrer Vertreter förderten die Psychiatriereform auf der Grundlage einer patientenorientierten Psychopathologie und eines philosophisch untermauerten, »ganzheitlichen« Menschenbilds.

Weiter Impulse kamen von den »Therapeutischen Gemeinschaften« in Großbritannien (Maxwell Jones), der »Humanistischen Psychologie« (Carl Rogers, Fritz Perls), der amerikanischen »Mental-Health-Bewegung « sowie der Sozialepidemiologie (August Hollingshead, Frederick Carl Redlich) mit umfangreichen Studien über gehäufte psychische Störungen bei Angehörigen der unteren sozialen Schichten in den USA und deren schlechtere Versorgung.

Der relativ späte Beginn der Psychiatriereform in der Bundesrepublik Deutschland zeigt sich an der Entwicklung der Bettenzahlen: 1955 gab es in Westdeutschland rund 90.000 stationäre Betten, 1970 war der Höchststand von 117.000 Betten erreicht, seitdem sanken die Zahlen auf 63.000 Betten im Jahr 1990. Heute, im Jahr 2010, sind es noch ca. 53.000.

Reformbestrebungen in der DDR

In der DDR gab es relativ früh Reformbestrebungen für eine »offene Psychiatrie«. Allgemein galt das Recht auf Arbeit auch für psychiatrische Patienten (geschützte Arbeitsstätten). Die psychiatrischen Abteilungen der Polikliniken an den Bezirkskrankenhäusern besaßen eine Versorgungspflicht und arbeiteten mit multiprofessionellen Teams (Schott / Tölle 2006, S. 304).

Die »Rodewischer Thesen« von 1963, die nach einem internationalen Symposium über rehabilitative Psychiatrie entstanden, nahmen etliche Forderungen der westdeutschen Reform vorweg. Doch innovative Konzepte konnten allenfalls an Universitätspsychiatrien erprobt werden, zum Beispiel in Leipzig unter Klaus Weise (geb. 1929) (Müller / Mitzscherlich 2006).

Politischer Missbrauch, also die Psychiatrisierung von politischen Dissidenten, kam zwar in Einzelfällen vor, ist aber nicht systematisch betrieben worden. Für die Bundesrepublik lassen sich zwischen 1960 und 1990 zwei Hauptphasen des Reformprozesses unterscheiden.

Kritik und Neuorientierung (1960 – 1970)

In den USA, Frankreich, England und Skandinavien gab es bereits in den fünfziger Jahren »offene Türen« in den Kliniken, kommunale Behandlungszentren und regionale Versorgungssektoren. In der Bundesrepublik mussten zunächst Missstände aufgedeckt werden: veraltete Gebäude, Personalmangel, keine Rehabilitationswege, Unterfinanzierung und starre klinische Hierarchien.

Heinz Häfner, Walter von Baeyer und Klaus Peter Kisker (1965) sprachen in der »Denkschrift« Dringliche Reformen in der psychiatrischen Krankenversorgung der Bundesrepublik von einem »nationalen Notstand« und schlugen den Aufbau von 250 »psychiatrischen Gemeindezentren« vor (mit stationärer Abteilung, Nacht- und Tagesklinik, Ambulanz und Rehabilitationsdienst).

Im Zuge des liberalen Zeitgeistes jener Zeit entstand eine sozialwissenschaftliche Psychiatriekritik. Einflussreich waren die Arbeiten des amerikanischen Soziologen Erving Goffman (1922– 1982) über »totale Institutionen«, die familientheoretischen Schizophreniestudien im Umkreis des Systemtheoretikers Gregory Bateson (1904– 1980) oder des britischen Psychoanalytikers Ronald Laing (1927– 1989) und die Stigmatheorie des Soziologen Thomas Scheff (geb. 1929). Historiker thematisierten die Funktion der Psychiatrie als Institution der »Ausschließung« und zur Lösung der »sozialen Frage« (Foucault 1961; Dörner 1969).

Wahrnehmung der Patienten mit besonderen Lebensgeschichten

Im Zentrum stand die Abkehr von den bisherigen Behandlungsschemata hin zu einer Wahrnehmung der Patienten mit besonderen Lebensgeschichten. Ab 1961 gestaltete der italienische Psychiater Franco Basaglia (1924– 1980) die norditalienische Anstalt von Gorizia nahe Triest im Sinne einer »Therapeutischen Gemeinschaft« um. Im Namen dieser »demokratischen Psychiatrie« wurde die 1978 gesetzlich verfügte Auflösung der italienischen Anstalten eingeleitet.

Der für die genannten Ansätze mitunter benutzte Ausdruck »Antipsychiatrie« trifft auf viele der Protagonisten nicht zu, zumal er bereits um 1900 zur Diffamierung der damaligen Irrenrechtsbewegung von Psychiatern erfunden worden war. Er ist aber beispielsweise in Form der »Humanistischen Antipsychiatrie« im Rahmen der internationalen Patientenbewegung weiterhin gebräuchlich (Lehmann / Stastny 2007). Ende der sechziger Jahre gab es in der Bundesrepublik mehrere Modelleinrichtungen (etwa in Heidelberg, Frankfurt, Hannover), aus deren Umkreis heraus der Wechsel der Initiativen auf die bundespolitische Ebene vorbereitet wurde.

Analyse, Planung und Umsetzung (1970 – 1990)

Die deutsche Sozialpsychiatrie formierte sich 1970 auf Kongressen und im »Mannheimer Kreis«, aus dem die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP) hervorging. 1971 nahm eine Sachverständigenkommission des Deutschen Bundestags mit 200 Mitarbeitern unter der Leitung von Caspar Kulenkampff (1922– 2002) die Arbeit auf und schuf bis 1975 eine umfassende Bestandsaufnahme samt Reformvorschlägen (»Psychiatrie-Enquete«). Sie enthielt Empfehlungen: - zur Gleichstellung von psychisch und somatisch Kranken, - zum Aufbau einer gemeindenahen Versorgung sowie - Anregungen für bedarfsgerechte, präventive und nachsorgende Hilfen.

In »Standard-Versorgungsgebieten« für jeweils ca. 250.000 Einwohner sollten ambulante Dienste (niedergelassene Psychiater, Sozialpsychiatrische Dienste), stationäre und teilstationäre Hilfen (Akutklinik, Tagesklinik) sowie komplementäre Einrichtungen (Rehabilitation, Betreutes Wohnen, Heime, Kontakt- und Begegnungsstätten) zusammenwirken. Zügig starteten Modellprogramme und die Versorgungsforschung (Gleiss u. a. 1973). Auch das Berufsbild des Klinischen Psychologen wurde wichtiger (Keupp / Zaumseil 1978).

1975 wurde das Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim als sozialpsychiatrische Forschungs- und Therapieeinrichtung gegründet. In den achtziger Jahren etablierte sich die angestrebte Infrastruktur. Zugleich vermehrten sich die Selbsthilfeinitiativen von ehemaligen Patientinnen und Patienten. 1984 wurde der einflussreiche Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker (BApK, heute: Familienselbsthilfe Psychiatrie) gegründet.

Die Lage der Langzeitpatienten

Im Mittelpunkt der Psychiatriereform stand die Lage der Langzeitpatienten. Beispielhaft war die erste Auflösung einer psychiatrischen Anstalt in der Bundesrepublik: 1980 beschloss der Bremer Senat die Abschaffung des 1957 als Nervenklinik eingerichteten Langzeitbereichs »Kloster Blankenburg«. Stattdessen wurde ein gemeindepsychiatrischer Verbund gegründet. Von den 240 Patienten, die bis 1988 im Schnitt 16 Jahre hospitalisiert waren, mussten nur 14 wieder stationär behandelt werden.

Ähnlich erfolgreich war die Arbeit des Gütersloher Klinikdirektors Klaus Dörner (geb. 1933), einer der profiliertesten Vertreter der deutschen Sozialpsychiatrie, aus dessen Klinik zwischen 1980 und 1996 insgesamt 435 Langzeitpatienten in beschützte Wohnstätten entlassen werden konnten.

Widersprüche der Reform

Bereits in den achtziger Jahren wurden Widersprüche der Reform deutlich: Die Kliniken behielten ihre zentrale Stellung, die ambulante Kultur trug Züge einer »fürsorglichen Belagerung«, die Isolierung älterer Patienten wiederholte sich in psychiatrischen Wohnheimen und bürgerschaftliches Engagement konnte sich nur schwer gegen die Professionalisierungstendenz behaupten. Angesichts technokratischer Züge der Reform empfahl eine neuerliche Expertenkommission 1988 den Übergang zu einer »personenzentrierten« Versorgung mit der Ausrichtung der Hilfen auf individuelle Funktionsbereiche (etwa Behandlung, Rehabilitation, Wohnen, Beruf, soziale Integration).

Die Empfehlungen schufen die Grundlage für die weitere »Enthospitalisierung« sowie für individuelle Behandlungs- und Rehabilitationspläne. Letztere werden vor Ort vor allem von der größten Berufsgruppe in der Gemeindepsychiatrie, den Sozialarbeitern, umgesetzt. In den neunziger Jahren entwickelte die Sozialpsychiatrie die Leitidee der Partizipation.

Der Trialog

Ein Ausgangspunkt waren ab 1987 Initiativen der Bildhauerin Dorothea Buck (geb. 1917), die als Patientin die Vorkriegspsychiatrie miterlebt hat, für die Mitbestimmung Betroffener in der Psychiatrie. 1989 richtete sie zusammen mit dem Psychologen Thomas Bock (geb. 1954) an der Hamburger Universitätsklinik ein »Psychose - seminar« ein, in dem sich Psychiatrieerfahrene, Angehörige und Professionelle gleichberechtigt austauschen sollten.

Diese Idee des »Trialogs« verbreitete sich rasch, gegenwärtig existieren über 100 Psychoseseminare. 1991 folgte die Gründung des Bundesverbands der Psychiatrie-Erfahrenen und 1994 widmete sich der 14. Weltkongress für Soziale Psychiatrie in Hamburg der Partizipation und dem »Empowerment« als integrale Bestandteile psychiatrischen Handelns (Bock u. a. 1995).

Weitere Eckpunkte

Weitere Eckpunkte waren 1991 die Psychiatrie-Personalverordnung (Aufstockung des Personals, Bettenabbau), 1992 das Betreuungsrecht (Beruf des »gesetzlichen Betreuers«) und 1998 das Psychotherapeutengesetz (berufs- und kassenrechtliche Gleichstellung der Psychologischen Psychotherapeuten). Im Jahre 2000 ist die Soziotherapie und 2005 die ambulante psychiatrische Pflege versicherungsrechtlich anerkannt worden. 2008 folgte die sozialrechtliche Einführung des »Persönlichen Budgets« für »psychisch Behinderte«, die dadurch nun Einfluss auf die Mittelverteilung nehmen können.

Ende der neunziger Jahre kam die Sozialpsychiatrie angesichts des enormen Aufschwungs von neuropsychiatrischen Konzepten als wissenschaftliche Strömung unter Druck. Etliche Lehrstühle wurden abgebaut oder auf die Versorgungsforschung reduziert. Auch wenn sich die Gemeindepsychiatrie als internationaler Standard durchgesetzt hat, besitzt die klinische Psychiatrie nach wie vor eine zentrale Stellung. Im Jahr 2008 gab es in der Bundesrepublik 412 Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychotherapie (Erwachsene).

Über 390.000 Personen im erwerbsfähigen Alter leiden an schweren, chronisch verlaufenden psychischen Störungen. Anfang des 21. Jahrhunderts sind deutliche Zuwächse bei der Zahl psychiatrischer Diagnosen (insbesondere Depressionen), aber auch bei den Psychotherapien zu verzeichnen. Etwa 4400 Fachärzte versorgen ca. 2,5 Millionen Patienten im Jahr. Dabei unterliegen Forschung und Praxis durch die Einführung der »evidenzbasierten Medizin« und des Qualitätsmanagements mittlerweile standardisierten Bewertungskriterien.

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Prof. Dr. Burkhart Brückner, Professor für Sozialpsychologie, psychosoziale Prävention und Gesundheitsförderung an der Hochschule Niederrhein, Diplom-Psychologe und Psychologischer Psychotherapeut.

Text von Burkhart Brückner aus: Basiswissen: Geschichte der Psychiatrie. Psychiatrie-Verlag, Bonn 2010, ISBN 3-88414-494-7, 160 Seiten, 16,95 Euro. [mehr]