Neuroleptika

Die Besonderheit der Neuroleptika (Antipsychotika) ist die therapeutische Beeinflussung von manischen, schizophrenen und körperlich begründbaren Psychosen. Sie erreichen mehr als lediglich Beruhigung und Dämpfung, die auch durch Tranquilizer oder Hypnotika herbeigeführt werden könnten. Sie bewirken eine Besserung der teilweise quälenden psychotischen Symptome wie Verfolgungsangst, psychomotorische Erregung, Halluzinationen oder Denkstörungen.

Gruppen

Man unterscheidet heute zwischen konventionellen Neuroleptika und Antipsychotika der zweiten Generation. Konventionell sind etwa Neurocil, Decentan oder Haloperidol; zur zweiten Generation gehören etwa Risperdal, Zyprexa, Seroquel und Leponex. Die Antipsychotika der zweiten Generation, auch Atypika genannt, verdrängen die konventionellen allmählich, obwohl sie um ein vielfaches teurer sind.

Ob das so bleiben wird, ist offen, da einige von ihnen ernste Nebenwirkungen haben: starke Gewichtszunahme, Bahnung einer Spezialform der Zuckerkrankheit (Typ-II-Diabetes).

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Wirkungsqualitäten

Neuroleptisch wirksame Medikamente greifen in den Transmitterstoffwechsel ein, vor allem in jenen von Dopamin, das bei schizophrenen Psychosen in bestimmten Regionen des Gehirns vermehrt ausgeschüttet wird. Sie beeinflussen die elektrische und chemische Reizübertragung zwischen den Nervenzellen.

Transmitter sind Botenstoffe, die die Reizübertragung zwischen den Nervenzellen und deren Verbindungsstelle – dem synaptischen Spalt – bewerkstelligen. Diese Botenstoffe spielen eine wichtige Rolle bei der Übertragung von Signalen zwischen Ausgangs- und Erfolgsorgan im Gehirn. Das gilt für die Übertragung von Wahrnehmungen vom äußeren Sinnesorgan zu den zentralen Verarbeitungsorten im Gehirn, für die Übertragung von Gefühlen und Körpersignalen. Das gilt ebenso für die Verknüpfung von Wahrnehmungen und Gefühlen. Der Stoffwechsel der übererregten, vermehrt Dopamin produzierenden Nervenzellen wird durch Neuroleptika nicht normalisiert, sondern neutralisiert.

Das leisten in beschränktem Umfang auch klassische Behandlungsverfahren:

  • Reizabschirmung,
  • Verminderung von psychischem und gegebenenfalls auch körperlichem Stress,
  • Vermeidung von sozialen Konfliktfeldern,
  • stützende und entlastende Psychotherapie und
  • Zeit.

Ein Problem der Behandlung mit Neuroleptika besteht darin, dass diese zu wenig spezifisch sind. Sie blockieren vermutlich auch Reizübertragungsprozesse, die von der Krankheit gar nicht betroffen sind. Sie greifen wegen ihrer mangelnden Spezifität auch in Gehirnbereichen ein, die völlig andere Funktionen haben. Auf diese Weise erklären sich z. B. die extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen der Neuroleptika wie die vegetativen Nebenwirkungen. Zugleich setzen sich die Nervenzellen gegen den Eingriff in ihren Stoffwechsel durch Bildung von zusätzlichen Rezeptoren zur Wehr. Dadurch reagieren die Zellen nach einiger Zeit überempfindlich auf rasche Dosisverminderungen.

Ein zweites wesentliches Problem besteht darin, dass die psychomotorische Dämpfung und die Erzeugung von Gelassenheit im Gefühlshaushalt zwar geeignet sind, die produktive schizophrene Symptomatik wie Angst, Erregung und Halluzinationen unter Kontrolle zu bringen und Denkstörungen zu beeinflussen. Auf der anderen Seite besteht jedoch die Gefahr, dass die so genannten Minussymptome wie etwa Antriebsstörungen, die bei bestimmten Verlaufsformen der Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis ohnehin im Vordergrund stehen, noch verstärkt werden.

Die neueren Neuroleptika sollen sich positiv auf diese Symptome auswirken. Vermutlich tun sie dies aber auf Kosten ihrer Wirkung auf die psychotischen Symptomen. Die Wirkung der Neuroleptika hängt – wie die Wirkung aller anderen Medikamente – von der verabreichten Menge ab und von der Art der Einnahme (als Tablette, als Tropfen oder als Spritze).

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Nebenwirkungen

Als unerwünschte Wirkungen sind zunächst die extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen zu nennen. Dazu gehört das Parkinsonoid, eine Versteifung und Verlangsamung aller Bewegungsabläufe. Diese Störung ist für Kranke und Angehörige am augenfälligsten. Sie erweckt den Eindruck, als hätte ein Patient sich in seiner Persönlichkeit verändert. Sie ist mit Akineton gut behandelbar.

Die Frühdyskinesien bestehen in unwillkürlichen Bewegungen mit Zungen-, Schlund- und Blickkrämpfen, Bewegungsstörungen der Gesichtsmuskulatur, Verkrampfungen der Kiefermuskulatur und anderen Störungen des Bewegungsablaufes. Ein Drittel der Patienten hat mit ihnen zu kämpfen. Es handelt sich um dramatische Ereignisse, die mit großer Angst erlebt werden. Frühdyskinesien treten meist in den ersten Tagen der Behandlung auf, und sie hängen weniger von der absoluten Dosis als vom Tempo der Dosissteigerung ab. Alle diese Erscheinungen sprechen gut auf Antiparkinsonmittel an. Durch eine Ampulle Akineton intravenös lassen sie sich innerhalb weniger Minuten durchbrechen.

Wichtig ist die Aufklärung von Patienten über diese mögliche Nebenwirkung zu Beginn der Behandlung, damit sie sich bei Eintritt der Beschwerden frühzeitig melden können. Zu den extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen gehört auch die so genannte Akathisie, eine Bewegungsunruhe, bei der Patienten kaum wenige Minuten ruhig sitzen können. Sie springen z. B. vom Stuhl auf, um hin und her zu trippeln. Beim Sitzen bewegen sie Füße und Oberschenkel. Die Akathisie wird häufig als außerordentlich quälend erlebt. Diese Nebenwirkung ist durch Parkinson-Mittel wie z. B. Akineton nicht zu beeinflussen.

Wenn eine Herabsetzung des Medikaments oder der Wechsel zu einem niederpotenten Neuroleptikum nicht möglich ist, hilft die Ergänzung durch ein niederpotentes Neuroleptikum, z. B. Melleril oder auch Atosil. Es ist nicht immer leicht, zwischen einer inneren Unruhe, die als Symptom der Grundkrankheit aufttritt, und der medikamentös bedingten Bewegungsunruhe zu unterscheiden.

Die Spätdyskinesien bestehen in Bewegungsabläufen (am häufigsten in Mundbewegungen), die meist erst nach Jahren auftreten. Sie sind die Folge längerer und hoch dosierter Neuroleptikatherapie.

Es gibt Hinweise, dass nach fünf und mehr Jahren Neuroleptika-Therapie 3 bis 30 % der Patienten mit solchen Schäden zu rechnen haben. Auch zur Bekämpfung der Spätdyskinesien sind Antiparkinsonmittel nicht geeignet.

Zu einem erheblichen Teil können sich Spätdyskinesien zurückbilden. Voraussetzung ist, dass sie rechtzeitig erkannt werden und dann auf eine neuroleptische Medikation verzichtet oder mit Leponex behandelt wird. Bei Fortbestehen psychotischer Symptome muss sorgfältig abgewogen werden zwischen der Notwendigkeit eines Neuroleptikums und dessen Höhe und den möglichen Folgen des Absetzens. Alle diese Nebenwirkungen treten vor allem bei konventionellen Neuroleptika, vor allem bei Haldol und dessen Verwandten auf.

Eine andere Gruppe von Nebenwirkungen besteht in vegetativen Störungen: es tritt Blutdrucksenkung ein, Mundtrockenheit, manchmal vermehrter Speichelfluss. Da durch Neuroleptika die Krampfschwelle des Gehirns gesenkt wird, kann es zu Krampfanfällen kommen. Die Leberfunktion kann gestört werden und Blutbildveränderungen können auftreten. Nicht selten sind eine Gewichtszunahme, die Entwicklung einer Diabetes vom Typ II (vor allem bei Atypika) und Störungen von sexuellen Gefühlen und Potenz.

An psychischen Nebenwirkungen treten unter Umständen Müdigkeit und Konzentrationsstörungen sowie depressive Verstimmungszustände auf. Möglicherweise treten sie auch unabhängig von der Medikation im Verlauf der Erkrankung auf. Die Klärung solcher depressiver Verstimmungszustände bedarf deshalb großer Aufmerksamkeit, und die richtige Behandlung verlangt viel Erfahrung.

Verbindliche Dosierungsrichtlinien für Neuroleptika gibt es nicht. Dies hängt vor allem mit der unterschiedlichen Empfindlichkeit verschiedener Patientinnen und Patienten zusammen, aber auch mit ihrer großen therapeutischen Breite; eine Tagesdosis kann von einzelnen bis zu mehreren hundert Milligramm rangieren.

Nicht eingenommen oder nur mit Vorsicht eingenommen werden sollen Neuroleptika bei einer Vergrößerung der Prostata und bei einem grünen Star. Vorsicht ist prinzipiell bei älteren Menschen geboten, bei hirnorganischen Veränderungen und Arteriosklerose.

Vergiftungserscheinungen sind sehr selten. Sie treten erst bei starker Überdosierung ein. Tief schlafende und kaum weckbare und bewusstlose Patienten gehören auf alle Fälle auf eine Intensivstation. Notwendig sind vor und während der Behandlung die regelmäßige Kontrolle von Puls und Blutdruck, Blutbild, einigen Nieren- und Leberwerten sowie ein EKG.

Besonderer Kontrolle bedarf der Einsatz von Clozapin (Leponex). Es ist bisher das einzige hochpotent wirksame Atypikum, das keine extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen verursacht, lediglich Kreislaufregulationsstörungen (vor allem anfangs) und gelegentlich einen verstärkten Speichelfluss. Es hat jedoch eine gravierende Nebenwirkung: Es kann mit ca. 1 % Wahrscheinlichkeit eine gefährliche Störung der Bildung von weißen Blutzellen herbeiführen, die unerkannt zum Tode führt. Deshalb müssen in den ersten 18 Wochen der Behandlung regelmäßige wöchentliche Blutbildkontrollen durchgeführt werden. Danach nimmt die Wahrscheinlichkeit einer so genannten Agranulozytose deutlich ab und monatliche Blutbildkontrollen haben sich als ausreichend erwiesen. Warnzeichen für absinkende weiße Blutkörperchen bei Leponex sind Halsschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Gliederschmerzen und ein Grippegefühl.

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Asmus Finzen: Habilitation und Professur für Sozialpsychiatrie in Tübingen, ab 1975 Direktor des Niedersächsischen Landeskrankenhauses Wunstorf. Bis 2003 stellvertretender Ärztlicher Direktor der psychiatrischen Universitätsklinik in Basel.

Text von Asmus Finzen aus BApK (Hg.): Mit psychisch Kranken leben. Rat und Hilfe für Angehörige. Balance buch + medien Verlag, 2. Auflage, Bonn 2009