Psychisch krank in Deutschland: Plädoyer für ein zeitgemäßes Versorgungssystem

"Kühner, als das Unbekannte zu erforschen, kann es sein, das Bekannte zu bezweifeln." Diesen Gedanken von Watzlawick hat Prof. Kunze der Analyse des derzeitigen Zustandes unserer psychiatrischen Versorgung vorangestellt.

Er kennt den leistungsrechtlichen Wildwuchs in unserem "gegliederten System der sozialen Sicherung" genauer als die meisten Psychiatriereformer. Als Soziologe stehen ihm zusätzliche Diagnosemethoden zur Verfügung. Zudem kommt ihm zugute, dass er nicht nur als Therapeut, Planer und Leiter in Kliniken tätig war, sondern auch beim Landeswohlfahrtsverband Hessen, einem großen Kommunalverband und Träger psychiatrischer Krankenhäuser. Nicht zuletzt Studienaufenthalte in England (vor allem bei Douglas Bennett, einem Pionier einer gemeindebasierten Psychiatrie) haben seinen Blick für die Schwächen unseres zerstückelten Versorgungssystems und den Mangel an Kooperation der Leistungsträger für Therapie, Pflege, Wohnen, Arbeit und Begleitung im Alltag hierzulande geschärft.

Positive Bilanz der Jahrhundertreform

Am Beginn steht – wie könnte es zum 40. Geburtstag des Schlussberichts zur Psychiatrie-Enquete anders sein – eine durchaus positive Bilanz dieser Jahrhundertreform. Doch Kunze warnt angesichts der zunehmenden markt- und betriebswirtschaftlichen Engführung vor der wachsenden Entfernung aller Akteure vom Gemeinwohl: "Es besteht die Gefahr, dass die Labilität des erreichten Niveaus unterschätzt wird. Ein besonders warnendes Beispiel ist in den USA der Zyklus von Aufbruch und Reform seit den 1950er-Jahren sowie die dann folgenden Abwärtsspiralen seit den 1980er-Jahren. Heute befinden sich in den USA viel mehr Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in Gefängnissen als in stationärer Behandlung von Kliniken." (S. 16)

Kunze will mit seinem Buch allen, die an der fachlich wie ökonomisch schädlichen Fragmentierung der Hilfsangebote leiden, zu einem tieferen Verständnis der leistungsrechtlichen und wirtschaftlichen Fallstricke und Begrenzungen der Akteure verhelfen. Ohne moralischen Zeigefinger, hoffend, dass Aufklärung die Entscheidungsträger in Politik, Verwaltung, Trägerorganisationen und Versicherungen motiviert zur Suche nach Auswegen aus dem Dschungel.

Regionale Budgets für notwendigen Hilfen

Die scheinbar einfachste Lösung wäre – davon träumen alle, denen integrierte Hilfen am Herzen liegen – ein Finanzierungssystem, das in Form von regionalen Budgets die notwendigen Hilfen pragmatisch, bedarfsdeckend und unbürokratisch zur Verfügung stellt. Einige Versuche dieser Art werden im Buch skizziert. Und aktuell stellen immerhin einige Krankenversicherungen durch Modelle der Integrierten Versorgung eine Annäherung an dieses Ziel dar. Kein Geringerer als Peter Masuch, der Präsident des Bundessozialgerichts, warnt im Geleitwort, bei allem Verständnis für die Kritik: "... verurteilen Sie nicht vorschnell (nur scheinbar) versteinerte Strukturen! (...) Eine alles umfassende Zentralverwaltung für Rehabilitation und Teilhabe können wir uns ebenso wenig wünschen wie eine Überantwortung dieses sensiblen Versorgungsbereichs auf einen an Wettbewerb ausgerichteten Markt von privaten Leistungserbringern" (S. 9).

Der Rezensent erinnert sich in diesem Zusammenhang an Caspar Kulenkampff, den Vater der Enquete, der schon in den 1970er-Jahren vor einem Gesamtkostenträger warnte, weil diesem Monopolisten damit alle ausgeliefert wären. Man sieht im Übrigen am gnadenlosen Zentralismus der Bundesagentur für Arbeit und ihrer Jobcentern, wohin eine damit verbundene Entfremdung von den Bedarfen der "Kunden" und ihrer Lebenswirklichkeit führen kann. Kunzes Plädoyer konzentriert sich dabei zum Glück nicht auf die Utopie einer Gesamtlösung, sondern versteht sich primär als Aufruf, den Flickenteppich der Hilfen auf Basis der Gegebenheiten tragfähiger zu knüpfen; z.B. indem regionale Leistungsträger und Angebotsträger Finanzierungs- und Organisationsformen entwickeln, die sich an den individuellen Unterstützungsbedarfen der kranken oder behinderten Menschen orientieren.

Von Hilfebaustein zu Hilfebaustein

Das Weiterreichen der Betroffenen von Hilfebaustein zu Hilfebaustein brandmarkt er als Grundübel der in den letzten Jahrzehnten entstandenen Versorgungslandschaft. Sie verletze die Erkenntnis, dass insbesondere Menschen mit langwierigen, vielfältigen und wechselnden Beeinträchtigungen angebots- oder trägerübergreifend eine verlässliche Begleitung benötigen. Vor allem die Beiträge aus Patientensicht (Beate Schmidt und Rainer Höflacher) belegen dies beeindruckend. Kunze und dem Autorenteam (Rainer Höflacher, Heiner Melchinger, Renate Schepker, Beate Schmidt, Juan Valdér-Stauber und Bernward Vieten) ist es mit diesem Buch nicht zuletzt gelungen, die beharrliche Lobby- und Entwicklungsarbeit der Aktion Psychisch Kranke (APK), deren Vorstand er angehört, zu bilanzieren.

So lässt sich der gewichtige Band auch als übergreifendes und Fazit der famosen Schriftenreihe und Projektserie der APK lesen. Sie wirkt seit Beginn der Enquete als Scharnier zwischen Fachwelt, Politik und Verwaltung, was sorgfältige Querverweise im Buch deutlich machen. Wer eine Richtschnur für eine pragmatische und realisierbare Stabilisierung und Weiterentwicklung der Reform sucht, findet in diesem Buch einen verlässlichen Wegweiser.

Arnd Schwendy in Psychosoziale Umschau