Zwangsbehandlung psychisch kranker Menschen - Ein Leitfaden für die Praxis

Was lange Zeit als selbstverständlich galt und weitgehend auch so hingenommen wurde, nämlich psychisch erkrankten Menschen fürsorglich – und sei es gegen ihren Willen und unter Anwendung von Zwang – zu einer Besserung zu verhelfen, ist spätestens ab den Jahren 2009 (UN-BRK, Patientenverfügungsgesetz) und 2011 bzw. 2013 (Entscheidungen des BVerfG zu Zwangsbehandlungen) mit der Herausstellung des Selbstbestimmungsrechts auch eines psychisch erkrankten Menschen problematisch geworden. Bundes- und Landesgesetze wurden seither geändert.

Etwas wie eine Legitimationskrise

Und die Psychiatrie spürt so etwas wie eine Legitimationskrise, da ein von ihr lange behauptetes Initiativrecht wie auch eine Fürsorgepflicht zur Behandlung psychisch erkrankter Menschen jetzt in ein Auftragsverhältnis übergegangen ist, bei dem ihr nur der Status eines Auftragsempfängers bei einem frei und paritätisch abzuschließenden Behandlungsvertrag bleibt. Angesichts dieser neuen Unübersichtlichkeit versuchen Henking und Vollmann mit ihrem Leitfaden das Knäuel vieler Leid-Fäden zu entwirren.

Dabei reflektiert Steinert in Kapitel 1 die Anwendung von Zwangsmaßnahmen aus der Perspektive der institutionellen klinischen Psychiatrie. Er stellt fest, dass eine Unterbringung, die keine Behandlung ist, der deutschen Psychiatrie eher fremd vorkomme. In gleicher Weise erscheint ihm die Beurteilung des Risikos einer Fremdgefährdung durch die Psychiatrie. Recht hat er. Denn deutlicher als früher ist heute zwischen einer Gefährdung (Selbst- oder Fremdgefährdung) und den aus der staatlichen Schutzpflicht hervorgehenden freiheitsentziehenden oder -beschränkenden Sicherungsmaßnahmen und den Angeboten von psychiatrischer Behandlung zu unterscheiden.

Im ersten Fall entscheidet der Richter, im zweiten die untergebrachte Person selbst aufgrund ihres Selbstbestimmungsrechts, ob sie ein Behandlungsangebot annimmt oder ausschlägt – jedenfalls solange nicht gesetzlich zulässige Zwangsmaßnahmen ihren natürlichen Willen beiseiteschieben (dürfen). Seine Anregung zu prüfen, ob bei Übergriffen psychiatrischer Patienten in der Einrichtung den Betreffenden ein Weg in die Forensik gewiesen werden müsse, greift allerdings angesichts der umfangreichen Rechtsprechung des BGH zu solchem Verhalten zu kurz.

Darstellung der rechtlichen Rahmenbedingungen

Das Kapitel 2 wartet mit einer Reihe von Daten zu Unterbringungen und Zwangsmaßnahmen und dem Hinweis auf, dass es leider in Deutschland hierzu keine vollständige Erfassung gebe. Zentral und am umfangreichsten ist das Kapitel 3 mit der Darstellung rechtlicher Rahmenbedingungen durch Henking und Mittag. Mit der Vorstellung der Rechtsprechung des BVerfG zur Zwangsbehandlung und der UN-BRK kommen die Autoren zu dem Ergebnis, Zwangsbehandlung diene dazu, Freiheit zu erreichen. Danach gehen sie auf die Problematik der Einwilligungsfähigkeit und deren Abgrenzung zum natürlichen Willen ein. Es folgen Ausführungen zur Unterscheidung von öffentlichem Recht und Betreuungsrecht, insbesondere zu den dabei zu beachtenden unterschiedlichen Unterbringungszwecken einschließlich Konkurrenzen und Überschneidungen.

Die Voraussetzungen für Unterbringungen und die Verfahrensarten mit Beispielen werden abgehandelt, dazu die Akteure und ihre Funktionen. Noch einmal nehmen sich die beiden Autoren dieses Kapitels das Thema Zwangsbehandlung mit der Frage vor, ob solche Behandlungen im Rahmen von besonderen Sicherungsmaßnahmen, die eher dem Schutz Dritter dienen, überhaupt mit dem ärztlichen Heilauftrag in Einklang stehen oder diesem zuwiderlaufen. Außerdem weisen sie darauf hin, dass insbesondere die Landesgesetze zur Unterbringung psychisch erkrankter Personen hinsichtlich der Problematik einer zwangsweisen Behandlung bei den »sonstigen« interkurrenten Erkrankungen erhebliche Regelungslücken aufweisen.

Ethische Perspektiven

Das abschließende 4. Kapitel widmet sich ethischen Perspektiven. So wertvoll solche Reflexionen sein mögen, im Kontext des vorgestellten Buches werden sie aber nicht klar genug den maßgeblichen und unbedingt zu beachtenden normativen Regelungen untergeordnet und von ihnen abgegrenzt. Der Rezensent fasst seine Meinung zusammen: Bei den Überlegungen zur zwangsweisen Behandlung hätte er sich mehr Hinweise und Anregungen zu Selbstbestimmung fördernden Maßnahmen der Psychiatrie gewünscht als ein Nachdenken über bloß zumutbare. Unter kreativer Ausarbeitung des Rechtsgrundsatzes der Beachtung von Verhältnismäßigkeit hätte den Versorgungs- und Betreuungsmöglichkeiten der vielfältig auftretenden Gemeindepsychiatrie ein breiterer Raum eingeräumt werden können.

Damit verbunden sieht der Rezensent auch die Zielperspektive, "Herstellen von Entlassfähigkeit", einer zwangsweise vorgehenden Psychiatrie eher kritisch. Das Angebot von Behandlung ist bei Beachtung der Selbstbestimmungsfähigkeit in erster Linie auf die Reduktion von Gefährdungen und Gefährlichkeit auszurichten, also auf ein sozialadäquates Leben auch »mit« einer psychischen Erkrankung.

Nachdrücklich empfohlen

Ähnlich unzufrieden ist der Rezensent mit den Zweifeln der Autoren an der Abfassung von und dem Umgang mit Patientenverfügungen: Die hier auftauchenden und hervorgehobenen Zweifel an dem vom Betroffenen "so Gewollten" lassen die Patientenverfügung eher zu einem Papiertiger verkommen, als dass sie als rechtsverbindliche Willenserklärung ihre Geltung entfalten kann. Auch bei einem Testament als einer Verfügung von Todes wegen sind die dort getroffenen Festlegungen nur in sehr engem Rahmen auslegungsfähig. Und wie sagte bereits Kutzer, der seinerzeit im Bundesjustizministerium maßgeblich an der normativen Fassung von Patientenverfügungen beteiligt war: Jeder ist für sich selbst und für das, was er schreibt, verantwortlich und bindet sich damit selbst.

Dennoch: Der Kauf des hier besprochenen Buches ist für alle, die mit der Praxis von möglicherweise oder tatsächlich vorzunehmenden Zwangsbehandlungen zu tun haben, nachdrücklich zu empfehlen. Es bietet nicht nur in verständlicher Sprache eine inhaltliche Fülle dieses Themas, sondern ist im Layout auch didaktisch anspruchsvoll aufgebaut und dabei klar und übersichtlich gegliedert. Weiterführende Literaturhinweise und ein brauchbares Stichwortverzeichnis runden dieses Werk ab.

Heinz Kammeier in Soziale Psychiatrie