Persönlichkeitsstörungen verstehen - Zum Umgang mit schwierigen Klienten

Der Autor Prof. Dr. Rainer Sachse ist Leiter des Instituts für Psychologische Psychotherapie in Bochum. Er hat zahlreiche Bücher veröffentlicht, unter anderem eine Reihe von paradoxen Ratgebern wie zum Beispiel: "Wie ruiniere ich meine Beziehung, aber endgültig" oder "Selbstverliebt, aber richtig".

Dazu kommt eine Vielzahl von Fachbüchern vor allem zur therapeutischen Beziehungsgestaltung und zur Psychotherapieforschung. Nach "Histrionische und Narzisstische Persönlichkeitsstörungen" (2002) und "Persönlichkeitsstörungen. Leitfaden für eine psychologische Psychotherapie" (2004) folgt nun ein weiteres Buch, das seinen Titel: "Persönlichkeitsstörungen verstehen" völlig zu Recht trägt.

Persönlichkeitsstörungen sind Beziehungsstörungen

Der Autor definiert dabei Persönlichkeitsstörungen als Beziehungsstörung. Dadurch wird der Therapeut vom beistehenden zum beteiligten Interaktionspartner, dessen Verhalten und Reaktion zu einer Verstärkung bis hin zur Zuspitzung der Persönlichkeitsstörung beim Klienten führen kann. Als Therapeuten werden dabei neben Ärzten und Psychologen auch berechtigterweise Sozialpädagogen, Erzieher, Krankenschwestern und Krankenpfleger bezeichnet, die weit mehr Zeit mit den Klienten verbringen und bei einer guten Vernetzung der Beteiligten einen nicht zu unterschätzenden Teil zur Therapie beitragen.

Persönlichkeitsstörungen haben ihren Ursprung in der Kindheit, bilden sich in der Adoleszenz aus und bestimmen dann die Persönlichkeit des Erwachsenen mit. Wird ein natürliches Bedürfnis des Kindes beispielsweise nach Wertschätzung, Wichtigkeit und Anerkennung nicht durch seine für ihn und seine Entwicklung wichtigen Eltern befriedigt, geht das Kind dazu über, Strategien zu entwickeln, um bemerkt und anerkannt zu werden. Durch den Erfolg, den es so erzielt, erhärtet sich bei ihm die Annahme, dass Strategien, und zwar ausschließlich Strategien mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zum Ziel führen. Diese werden dann mit der Zeit immer weiter verbessert und ausgebaut und verfestigen sich schließlich und endlich als handlungsbestimmend in seiner Persönlichkeit.

Modell der doppelten Handlungsregulation

Das in dem Buch vorgestellte Modell der doppelten Handlungsregulation unterscheidet das Handeln des Klienten auf der Motivebene und auf der Spielebene. In einer Beziehung würde der Klient auf der Motivebene sein Bedürfnis offen äußern und danach sein Verhalten richten. Anders auf der Spielebene. Der Begriff Spiel kommt dabei aus der Transaktionsanalyse und bezeichnet unoffenes, manipulatives Verhalten. Der Klient zeigt sein eigentliches Leitmotiv nicht offen für andere erkennbar, stattdessen bedient er sich bereits angelernter Strategien, um die erwünschte Reaktion zu erhalten.

Das Fatale dabei ist, dass die Reaktion des Interaktionspartners zwar die Erwünschte ist, das eigentliche Leitmotiv nach Wertschätzung davon aber nicht bedient wird. Der Klient fühlt sich weiterhin nicht anerkannt, er hat das Gefühl, nichts wert zu sein und erwartet von Beziehungen, irgendwann enttäuscht und verlassen zu werden. Die erhaltene Reaktion ist angenehm und für den Moment befriedigt sie, wenn auch nicht vollständig, das Leitmotiv. Das strategische Handeln hat somit zum Erfolg geführt, wird beibehalten und immer wieder ausgeführt, um einen Befriedigungseffekt zu erzielen.

Nicht transparentes Verhalten

Aber gerade die Beibehaltung und Steigerung ihrer Strategien und das Festhalten an nicht transparentem Verhalten, was den Interaktionspartner immer wieder zu einer eigentlich nicht freiwilligen Reaktion zwingt, macht die Schwierigkeiten im Umgang mit Menschen aus, die eine Persönlichkeitsstörung haben. Sie gelten allgemein als anstrengend, zeit- und kraftraubend. Dabei befolgen die Klienten nur ein "gezwungenermaßen" erlerntes Verhalten. Sie sehen diese Strategien als Teil ihrer Persönlichkeit an, als etwas Gegebenes, Bestehendes und Unveränderbares.

Kommt es dann doch zu einem Bruch in der Beziehung, wird dies nicht als Folge ihres strategischen Handelns gesehen, sondern als Erfüllung und Bestätigung ihres Selbstbildes ("ich bin nichts wert") und der Beziehungserwartung (»in Beziehungen wird man ohnehin irgendwann enttäuscht und verlassen«). Auch dass die Therapeuten sich zunächst auf die Strategien einlassen und die gewünschte Reaktion zeigen, hält den Teufelskreis am Laufen.

Folge von (Fehl-)Verhalten

Wenn dann (längerfristig) die Reaktionen ausbleiben oder sich gegenteilig verändern, ist es dem Klienten verständlicherweise nicht mehr möglich, dieses als Folge seines (Fehl-)Verhaltens zu sehen. Es liegt nun am Therapeuten, nicht auf die Strategien des Klienten zu reagieren, sondern das Geschehen zurück auf die Motivebene zu ziehen, dem Klienten so die Gelegenheit zu bieten, seine Bedürfnisse und Wünsche offen zu zeigen und die Erfahrung zu machen, dass auch dies zum Erfolg führen kann. Das würde beim Klienten einerseits zum Rückgang des strategischen Handelns führen und ihm andererseits ganz neue Möglichkeiten der Beziehungsführung bieten. Voraussetzung hierfür ist eine vertrauensvolle, gut funktionierende Therapeut-Klient-Beziehung.

Das ist nur ein Teil der Ursachen- und Verhaltenserklärung, die Rainer Sachse dem Leser in verständlicher und nachvollziehbarer Form liefert. Das Buch ist gut strukturiert aufgebaut. Erkenntnisse und Begriffe werden zunächst genau in ihrer Verwendung und Bedeutung erklärt und dann weiter verwendet. Die Erklärungen fallen manchmal zu genau und somit zu lang aus, aber bieten so auch Themenneulingen die Möglichkeit, alles genau zu verstehen.

Aufbau des Buches

Der Aufbau des Buches hat aber auch seine Tücken: Es ist kein Buch zum Hineinschnuppern oder Querlesen, sondern muss "gezwungenermaßen" einmal durchgelesen werden. Da der Inhalt aber auch sehr lesenswert ist, ist dies nicht unbedingt von großem Nachteil.

Nach der Erläuterung des Modells der doppelten Handlungsregulation und der Charakteranalyse der Klienten, folgen therapeutische Maßnahmen und Handlungsmöglichkeiten.

Im darauffolgenden Kapitel werden dann die Besonderheiten der Narzisstischen, Histrionischen, Dependenten, Selbstunsicheren, Passiv-aggressiven, Schizoiden, Paranoiden und Zwanghaften Persönlichkeitsstörung im Einzelnen behandelt.

Dabei ist jedes dieser Kapitel unter anderem nach Leitmotiv, möglichen Ursachen, entwickelten Strategien auf der Spiel-ebene und therapeutischen Möglichkeiten auf der Motivebene aufgeteilt. Die vermittelten Informationen müssen nicht allgemeingültig für alle Persönlichkeitsstörungen definiert werden, sondern sind spezifisch auf die einzelnen Persönlichkeitsstörungen angepasst und die Handlungsmaßnahmen differenziert.

Darauf folgen ein Kapitel zur Unterstützung und Beratung von Angehörigen und Tipps zur guten Zusammenarbeit im therapeutischen Team.

Vielzahl von Informationen

Alles in allem bietet das Buch verständlich zusammengefasst eine Vielzahl von Informationen, die dem Leser ein Eingeständnis abverlangt, sich bisher mit diesem Thema nicht oder nicht ausreichend und schon gar nicht aus diesem Blickwinkel mit dem Thema der Persönlichkeitsstörung befasst zu haben: Als Therapeut für die Erhaltung und Verstärkung von Persönlichkeitsstörungen mitbestimmend zu sein und die Verantwortung zu tragen, das eigene Handeln zu beobachten, zu verstehen und zu verändern. Dies aber nicht als Schuldzuweisung zu missverstehen, sondern als Möglichkeit eines neuen Therapieansatzes.

Kadriye Kaynak über die 10. Auflage in Sozialpsychiatrische Informationen